Læknablaðið - 01.10.2014, Blaðsíða 14

510 LÆKNAblaðið 2014/100
Þegar endapunktarnir dauði innan 30 daga, hjartadrep, heila-
blóðfall og bráður nýrnaskaði í FAILURE-flokki voru sameinaðir,
(12% í sykursýkishópi borið saman við við 8% í viðmiðunarhópi,
p=0,06), reyndist sykursýki heldur ekki vera sjálfstæður áhættu-
þáttur (OR 1,26, 95% ÖB 0,77-2,03), en í líkaninu var leiðrétt fyrir
aldri, háþrýstingi, líkamsþyngdarstuðli, GSH<60 ml/mín/1,73m2 ,
útfallsbroti undir 30% og bráðaaðgerð.
Umræða
Í þessari rannsókn voru snemmkomnir fylgikvillar og dánartíðni
eftir kransæðahjáveituaðgerð rannsökuð hjá sjúklingum með
sykursýki. Í ljós kom að 30 daga dánartíðni var rúmlega tvöfalt
hærri fyrir sjúklinga með sykursýki, eða 5% borið saman við 2%
sjúklinga í viðmiðunarhópi. Sykursýki reyndist þó ekki vera sjálf-
stæður forspárþáttur fyrir dauða innan 30 daga eftir að búið var
að leiðrétta fyrir öðrum þáttum sem gætu haft áhrif á þennan
mun í fjölþátta lógistískri aðhvarfsgreiningu, til dæmis hærri
líkamsþyngdarstuðli, hærra hlutfalli sjúklinga með háþrýsting
og skerta nýrnastarfsemi fyrir aðgerð. Þetta átti einnig við þegar
alvarlegir fylgikvillar voru sameinaðir í fjölbreytugreiningunni
(composite endpoints). Þetta eru mikilvægar upplýsingar þar sem
16% sjúklinga sem gengust undir kransæðahjáveitu á rannsóknar-
tímabilinu voru með sykursýki. Auk þess fer algengi sykursýki
vaxandi og því líklegt að þessi sjúklingahópur eigi eftir að stækka
enn frekar.
Í sambærilegum rannsóknum erlendis er algengi sykursýki í
hópi skurðsjúklinga mun hærra en hér á landi, eða oftast á bilinu
20-25%20,23 og allt upp í 36%.12,20 Rétt er að hafa í huga að algengi
sykursýki fer eftir því hvernig sjúkdómurinn er skilgreindur í mis-
munandi rannsóknum. Við studdumst við skilgreiningu á sykur-
sýki sem notuð hefur verið í sambærilegum rannsóknum erlendis,
meðal annars í grein Leavitt og félaga. Þar voru þeir taldir sykur-
sjúkir sem fengu greininguna í sjúkraskrá eða voru meðhöndl-
aðir með töflum eða insúlíni vegna sykursýki.20 Í okkar rannsókn
var ekki frekar en í áðurnefndri rannsókn gert sykurþolspróf hjá
öllum og aðeins var miðað við sjúklinga sem höfðu greininguna
staðfesta fyrir aðgerð. Því er hugsanlegt að einhverjir sjúklingar
hafi verið vangreindir og algengi sykursýki hafi verið enn hærra.
Við litum sérstaklega á árangur sjúklinga sem voru meðhöndl-
aðir með insúlíni. Reyndist dánartíðni þeirra innan 30 daga vera
aukin miðað við aðra sjúklinga í einbreytugreiningu (8% á móti
2%, p<0,01). Þessar niðurstöður eru í samræmi við rannsókn
Carson og félaga en þar var áhættuhlutfallið 1,39 fyrir sjúklinga
meðhöndlaða með insúlíni og 1,13 fyrir sykursýkissjúklinga á
sykursýkistöflum, borið saman við sjúklinga án sykursýki.23 In-
súlínmeðferð virðist því tengjast alvarlegri sykursýki af gerð 2 og
um leið kransæðasjúkdómi, en flestir þessara sjúklinga, eða 52 af
65 (80%) voru bæði á insúlíni og töflumeðferð. Þetta kemur ekki á
óvart þar sem sjúklingar með sykursýki 2 sem eru á insúlíni hafa
oft verið með sjúkdóminn í langan tíma. Þeir eru því líklegri til
þess að hafa útbreidda æðakölkun og aðra fylgikvilla sykursýki
eins og skemmdir í nýrum, augum og taugum.20,23 Ekki reyndist
unnt að kanna nákvæmlega árangur sjúklinga með sykursýki af
tegund 1, enda aðeins 12 talsins. Þegar þessum sjúklingum var
sleppt úr útreikningum breyttust niðurstöður þó ekki.
Skýringin á því af hverju dánartíðni innan 30 daga reyndist
hærri í hópi sykursjúkra virðist aðallega tengjast fylgikvillum eftir
aðgerð. Þetta á sérstaklega við um bráðan nýrnaskaða sem var eini
alvarlegi fylgikvillinn sem var marktækt algengari í sykursýkis-
hópnum. Sennilega skýrir hærri tíðni nýrnaskaða að verulegu
leyti að legutími sykursjúkra var tveimur dögum lengri að meðal-
tali. Svipaðri tíðni alvarlegra fylgikvilla hefur verið lýst í erlendum
rannsóknum þótt þar séu fylgikvillar stundum skilgreindir eftir
öðrum skilmerkjum, eins og nýrnaskaði og hjartadrep.20,23 Ekki
sást marktækur munur á öðrum fylgikvillum eins og gáttatifi og
lungnabólgu. Tíðni sýkinga reyndist einnig sambærileg, sem kom
á óvart, enda sýkingar, og þá ekki síst skurðsýkingar, yfirleitt al-
gengara vandamál hjá sykursjúkum.24 Í þessu sambandi verður þó
að hafa í huga að sumir þessara fylgikvilla eru sjaldgæfir, til dæmis
djúpar bringubeinssýkingar, en einungis 15 sjúklingar í öllu þýð-
inu fengu þann fylgikvilla. Því gæti þurft stærra sjúklingaþýði til
þess að geta sýnt fram á raunverulegan mun milli hópa.
Sjúklingar með sykursýki höfðu hærri líkamsþyngdarstuðul,
oftar háþrýsting og oftar skerta nýrnastarfsemi. Við gátum hins
vegar ekki sýnt fram á mismun á útbreiðslu kransæðasjúkdóms
þar sem hlutfall þriggja æða sjúkdóms og vinstri höfuðstofns-
þrengsla var sambærilegt milli hópa. Hjá sykursýkissjúklingum er
þó þekkt að æðakalkanir ná lengra út í kransæðarnar og þær eru
oft meira kalkaðar.29 Þetta gæti endurspeglað lengri aðgerðartíma
hjá þessum sjúklingum þar sem erfiðara er að gera fjærtengingar
á kalkaðar kransæðar.
Sykursýki er flókinn sjúkdómur og ýmsir þættir sem tengjast
efnaskiptum þessara sjúklinga geta haft áhrif á fylgikvilla og ár-
angur aðgerðanna. Sýnt hefur verið fram á að hár blóðsykur hefur
skaðleg áhrif á æðaþel og truflar fituefnaskipti í líkamanum, sem
eykur áhættu á snemmkomnum fylgikvillum og hækkar dánar-
tíðni.3,30 Einnig hefur verið sýnt fram á að góð blóðsykurstjórn með
insúlíndreypi bæti árangur, til dæmis hjá sjúklingum með nýlegt
hjartadrep.3
Helsti styrkleiki þessarar rannsóknar er að hún nær til heillar
þjóðar á 12 ára tímabili. Allir sjúklingarnir voru skornir á sömu
deild, af einungis 8 skurðlæknum, sem auðveldar skráningu
fylgikvilla. Farið var yfir gögn hvers einasta sjúklings með stöðl-
uðum hætti og skráðar yfir 120 breytur fyrir hvern þeirra, þar á
meðal sykursýkislyf sem sjúklingar notuðu. Upplýsingar fengust
úr Þjóðskrá og Dánarmeinaskrá Hagstofunnar um dánardag fyrir
alla sjúklingana, sem verður að teljast mjög gott í svo stóru sjúk-
lingaþýði.
Helsti veikleiki rannsóknarinnar er að hún er afturskyggn og
því eru á henni gallar sem fylgja afturskyggnum rannsóknum.
Þetta snýr sérstaklega að skráningu einkenna og áhættuþátta sem
er mun nákvæmari í framsýnni rannsókn. Einnig hefði mátt meta
útbreiðslu kransæðasjúkdóms á nákvæmari hátt en með því að
styðjast við kransæðaþræðingasvör, til dæmis með því að reikna
út SYNTAX-skor í báðum hópum. En til þess hefði þurft að endur-
skoða allar hjartaþræðingar sem er mjög tímafrekt. Ekki var held-
ur litið á langtímafylgikvilla sjúklinga og lifun, en slík rannsókn
er í bígerð. Eins og áður hefur komið fram hefði verið ákjósan-
legt að skilgreina sykursýki á nákvæmari hátt og mæla fastandi
blóðsykur hjá öllum sjúklingum fyrir aðgerð. Einnig hefði verið
æskilegt að hafa stærra þýði sjúklinga með insúlínháða sykursýki
R a n n S Ó k n