Læknablaðið - 01.12.2016, Blaðsíða 25

LÆKNAblaðið 2016/102 553
var steinaflakk algengasta greiningin (31 tilfelli, 21%). Þegar þessi
hópur var skoðaður sérstaklega sást að blóðprufur voru teknar í
65% tilfella, TS af heila í 55% tilfella og SÓ af heila í 10% tilfella. Í 6
tilfellum (6/31; 19%) var sjúkdómsgreiningin steinaflakk sett eftir
einungis klíníska skoðun án nokkurra rannsókna. Níu sjúklingar
greindust með bólgu í jafnvægistauginni (vestibularis neuronitis),
fjórir með Ménière‘s-sjúkdóm og tveir með skerta virkni í jafnvæg-
iskerfinu af óþekktri orsök.
Af þeim 18 tilfellum sem fengu greiningu frá miðtaugakerfinu
greindist alvarlegur miðtaugakerfissjúkdómur í 7 tilfellum (4%).
Fjórir greindust með slag í litla heila (3%), einn með æxli (<1%) og
tveir með MS-sjúkdóm (1%). Aðrar miðtaugakerfisgreiningar voru
grunur um skammtímablóðþurrð í heila (TIA) og þau tilfelli þar
sem svimi var talinn vera vegna höfuðverkjar. Tímalengd einkenna
var allt frá <1 klukkustund og upp í >6 mánuði. Þorri sjúklinganna
hafði þó haft einkenni skemur en 7 daga (70%). Sjúklingar sem
höfðu haft einkenni >7 daga útskrifuðust oftar án greiningar, 44%,
miðað við 26% hjá sjúklingum með einkenni ≤7 daga (p=0,03).
Fjöldi rannsóknarþátta
Skífurit sem sýnir hlutfallslega notkun rannsóknarþáttanna við
svimauppvinnslu sést á mynd 1. Þegar borinn var saman hlutfalls-
legur fjöldi tilfella þar sem sjúklingar voru útskrifaðir án grein-
ingar með tilliti til hversu margir rannsóknarþættir voru notaðir
við uppvinnsluna sást enginn marktækur munur milli hópa (p>0,1
í öllum tilfellum). Sjá töflu VI.
Umræða
Af niðurstöðum okkar er ljóst að uppvinnsla sjúklinga með svima
er stór þáttur í starfsemi slysa- og bráðadeildar og að öllu jöfnu
gengst þessi sjúklingahópur undir fjölda rannsókna. Hlutfall
svimasjúklinga af öllum komum á slysa- og bráðadeild Landspít-
ala er svipað og sést hefur í rannsóknum frá öðrum löndum.2,3
Hlutfall greininga milli sjúkdómsflokka og hlutfall sjúklinga sem
útskrifast án greiningar sem og hlutfall tilfella með alvarlegan
miðtaugakerfissjúkdóm sem orsök fyrir svima er einnig álíka og
hefur sést í rannsóknum annars staðar.1,3,5
Í rannsókninni er greiningin í flestum tilfellum góðkynja.
Þrátt fyrir þetta var gerð bráða-TS af heila í 40% tilfella. Í tveim-
ur bandarískum rannsóknum á uppvinnslu svimasjúklinga á
bráðamóttöku var upplýsingum safnað frá svipuðu tímabili og
í okkar rannsókn. Þar náði hlutfall bráða-TS af heila hjá þessum
sjúklingahópi ekki 30% (28%1 og 27%2). Þrátt fyrir töluvert lægra
hlutfall tölvusneiðmyndarannsókna af heila en í okkar rannsókn
þótti höfundum bandarísku rannsóknarinnar2 TS af heila held-
ur ofnotað við svimauppvinnslu. Fjöldi vísindarannsókna hefur
sýnt fram á að TS af heila hefur lélegt greiningargildi við upp-
vinnslu á bráðasvima, umfram allt hjá sjúklingum með svima án
annarra taugaeinkenna2,4-6 og hlutfall falskt neikvæðra TS er hátt,
sérstaklega með tilliti til slags í aftari hnakkagróf (posterior fossa).5,7
Einungis um eða undir 1% af sjúklingum með svima án annarra
taugaeinkenna greinast með slag eða aðra alvarlega miðtauga-
kerfissjúkdóma.1,4,6,8 Í okkar rannsókn var ítarlegum upplýsingum
um einkenni ekki safnað, svo sem um staðbundin taugaeinkenni,
og því erfitt að meta réttmæti TS í hverju tilfelli fyrir sig. Stað-
hæfa má þó að steinaflakk sé í flestum tilfellum hægt að greina
á tiltölulega einfaldan hátt með klínískri skoðun. Engu að síður
var bráða TS-gerð á þessum sjúklingahópi í 55% tilfella. Þetta er
umhugsunarvert með tilliti til óþarfrar geislunar sem þessir sjúk-
lingar eru útsettir fyrir og miklum ónauðsynlegum kostnaði fyrir
heilbrigðiskerfið. Ástæðan fyrir þessari miklu notkun á TS er án
efa hræðsla lækna við að missa af alvarlegum miðtaugakerfis-
kvillum. Læknar gefa stundum upp sem ástæðu að TS hafi verið
gerð til að útiloka blæðingu í litla heila, en sú orsök svima er gíf-
urlega sjaldgæf og því hvorki hagkvæmt kostnaðarlega né í raun
forsvaranlegt að nota TS í þessum tilgangi.4,7 Hættan er hins vegar
að tölvusneiðmyndarrannsókn af heila sem túlkuð er eðlileg gefi
falskt öryggi og leiði til þess að sjúklingum sé ekki fylgt nægi-
lega vel eftir klínískt. Viss hætta er á, þó sjaldgæft sé, að til dæmis
slag í litla heila geti valdið alvarlegum afleiðingum, jafnvel dauða,
vegna bólgu og aukins þrýstings í miðtaugakerfi. Jafnvel SÓ af
Tafla V. Greining eftir sjúkdómaflokkum.
Greining Fjöldi tilfella %
Óþekkt orsök / engin greining 52 32
Inneyra 46 28
Hjarta (yfirlið/réttstöðulágþrýstingur) 22 14
Miðtaugakerfi 18 11
Geðræn vandamál 10 6
Sýkingar (aðrar en í eyranu) 7 4
Stoðkerfi 5 3
Annað 3 2
Tafla VI. Fjöldi rannsóknarþátta.
Fjöldi Greining Engin greining (%)
0 16 5 (31)
1-2 74 26 (35)
3 73 18 (25)
R A N N S Ó K N
Hlutfall þeirra tilfella þar sem einn, tveir eða þrír rannsóknarþættir voru notaðir við
uppvinnslu sjúklinga með svima. Á myndinni sést að í nær þriðjungi tilfella gengust
sjúklingar undir rannsóknir úr öllum þremur rannsóknarflokkunum.
Mynd 1. Fjöldi rannsóknarþátta við svimauppvinnslu.