Læknablaðið - 01.05.2016, Blaðsíða 15

LÆKNAblaðið 2016/102 223
eykur líkur á því að fyrirburar með erfiðan lungnasjúkdóm náist
af öndunarvél.5, 7, 9, 10
Meðal barnanna sem fengu barkstera á úðaformi lækkaði súr-
efnisþörfin eftir að meðferð hófst, en þó ekki eins hratt og hjá þeim
sem fengu barkstera í æð. Þremur dögum eftir að úðameðferðin
hófst var súrefnisþörf barnanna í rannsóknarhópnum orðin mark-
tækt minni en við upphaf meðferðar og 14 dögum eftir að meðferð
hófst var ekki lengur marktækur munur á súrefnisþörf barnanna
í rannsóknarhópnum og þeim í viðmiðunarhópnum. Hins vegar
teljum við að of fá börn hafi verið á öndunarvél í upphafi úðameð-
ferðar til þess að hægt sé álykta um hvort hún hafi dregið úr þörf
þeirra fyrir öndunarvélameðferð. Erlendar rannsóknir eru mis-
vísandi um hvort sterameðferð í úðaformi dregur úr þörf fyrirbura
fyrir öndunarvélameðferð.11-13
Súrefnisþörf barnanna í viðmiðunarhópi þeirra sem fengu stera
í æð var marktækt meiri en barnanna í viðmiðunarhópi þeirra sem
fengu úðastera, sem skýrist líklega af því að meðgöngulengd barn-
anna sem fengu stera í æð var marktækt styttri en barnanna sem
fengu úðastera.
Nýleg rannsókn sýndi fram á að sterameðferð í úðaformi sem
hafin er á fyrsta sólarhring eftir fæðingu dregur úr líkum á LLS hjá
fyrirburum sem fæddir eru fyrir 28 vikna meðgöngu.8 Hins vegar
benda rannsakendur á að sá ávinningur kunni að hafa verið vegna
hærri dánartíðni meðal barnanna sem fengu innúðastera en þeirra
í viðmiðunarhópnum.8
Okkar rannsókn segir ekki til um hvort sterameðferð í æð eða í
úðaformi minnkar líkur á LLS hjá fyrirburum, enda var hún ekki
hönnuð til að svara þeirri spurningu. Það voru marktækt fleiri börn
sem fengu greininguna LLS meðal þeirra sem fengu barkstera í æð
en í viðmiðunarhópnum, sem skýrist líklegast af því að börnin sem
fengu stera í æð höfðu verri lungnasjúkdóm í upphafi og voru því
líklegri til að fá LLS.
Aukaverkanir
Þyngdaraukning barnanna fyrstu tvær vikurnar eftir að meðferð
hófst reyndist marktækt minni hjá börnunum sem fengu barkstera
í æð en hjá viðmiðunarhópi. Hins vegar var ekki marktækur mun-
ur á þyngd hópanna við 35 vikna meðgöngualdur, sem bendir til
þess að um skammtíma aukaverkun hafi verið að ræða. Minni
þyngdaraukning barnanna sem fengu sterameðferð í æð á með-
ferðartíma gæti einnig skýrst af því að á þeim tíma voru þau veik-
ari en börnin í viðmiðunarhópi. Ekki reyndist marktækur munur
milli hópanna á öðrum hugsanlegum aukaverkunum sem kann-
aðar voru.
Erlendar rannsóknir hafa sýnt að barksteragjöf í æð eykur lík-
ur á skammtíma aukaverkunum, svo sem háum blóðsykri, blæð-
ingum í meltingarveg og garnarofi hjá fyrirburum. Einnig hafa
rannsóknir sýnt fram á auknar líkur á heilalömun og annarri
þroskaröskun. Það varð til þess að barnalæknafélögin í Bandaríkj-
unum og Kanada (American Academy of Pediatrics og Canadian
Academy of Pediatrics) mæltust til þess árið 2002 að barksterar
væru ekki gefnir fyrirburum nema í undantekningartilvikum og
þá aðeins með upplýstu samþykki foreldra. Upphafsskammtur í
flestum þeim rannsóknum sem þessar leiðbeiningar voru byggð-
ar á var 0,5-1,0 mg/kg/sólarhring.6 Í seinni tíma rannsóknum hafa
hins vegar verið notaðir lægri skammtar en áður, sem virðast hafa
færri aukaverkanir í för með sér.14 Nú er yfirleitt mælt með því
að nota 0,15-0,25 mg/kg/sólarhring af dexametason sem byrjunar-
skammt, sem síðan er minnkaður smám saman og meðferð hætt
10 dögum síðar.14-16 Einnig sýndi nýleg rannsókn að enn lægri
skammtar (0,05 mg/kg/sólarhring) minnka súrefnisþörf og þörf
fyrir öndunarvélameðferð hjá fyrirburum, án þess að hafa sýni-
legar aukaverkanir í för með sér.10
Umræðan um hugsanleg skaðleg áhrif barkstera á þroska
fyrirbura virðist hafa haft áhrif á notkun þeirra hér á landi, því
árin 2003 og 2004 fékk enginn fyrirburi stera í æð við erfiðum
lungnasjúkdómi og þegar sú meðferð var hafin að nýju, var færri
börnum gefið lyfið og lægri skammtar notaðir en áður. Þetta er
í samræmi við erlendar rannsóknir, sem sýnt hafa fram á minni
notkun barkstera hjá fyrirburum í kjölfar ályktana bandarísku
og kanadísku barnalæknafélaganna árið 2002.16,17 Árin 2005-2014
fengu að meðaltali 6,4% allra fyrirbura á vökudeildinni sem voru
<1500 g við fæðingu barkstera í æð við erfiðum lungnasjúkdómi
og 15,5% þeirra sem voru <1000 g við fæðingu. Upphafsskammtur
dexametasón á sama tímabili var að meðaltali 0,2 mg/kg/sólar-
hring.
Erlendar rannsóknir benda til þess að aukaverkanir af stera-
meðferð í æð séu meiri ef meðferð hefst fyrir 7 daga aldur.7 Í okk-
ar rannsókn hófst meðferðin í öllum tilvikum eftir að barnið var
orðið vikugamalt.
Ekki reyndist marktækur munur á tíðni hugsanlegra auka-
verkana milli barnanna sem fengu eingöngu innúðastera og við-
miða þeirra. Öll börnin fengu budesonide (Pulmicort®) og var
upphafsskammtur lyfsins í flestum tilvikum 1000 µg á dag, sem
er í samræmi við skammta notaða í erlendum rannsóknum.18
Styrkleikar og takmarkanir rannsóknar
Helstu styrkleikar rannsóknarinnar eru að hún nær til heillar
þjóðar, þar sem öll börnin voru meðhöndluð á sömu deildinni,
auk þess sem hún nær yfir tiltölulega langt tímabil (15 ár), sem
gefur yfirlit yfir þróun þessarar meðferðar hér á landi. Hins vegar
er rannsóknin afturskyggn og skráning upplýsinga því ekki eins
ítarleg og nákvæm eins og ef um framskyggna rannsókn hefði
verið að ræða.
Vel þekkt er að stúlkur sem fæddar eru fyrir tímann verða ekki
eins veikar og drengir og lífslíkur þeirra eru betri. Æskilegt hefði
verið að para börnin milli meðferðar- og viðmiðunarhópa á kyni
en vegna fárra einstaklinga í úrtaki reyndist það ekki hægt.
Við mat á hugsanlegum áhrifum sterameðferðar á þroska
barnanna var kannað hvort þau hefðu greinst með heilalömun.
Nákvæmara hefði verið að nota jafnframt aðra nálgun, svo sem
Bayley-þroskamat, en ekki var byrjað að gera slíkt mat á fyrirbur-
um á Barnaspítalanum fyrr en undir lok rannsóknartímabilsins.
Vegna þessa og þess að úrtakið er frekar lítið, teljum við að ekki sé
rétt að draga ályktanir um langtímaáhrif stera á þroska fyrirbura
út frá þessari rannsókn.
R A N N S Ó K N