Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.03.2004, Blaðsíða 35

HRINGBORÐSUMRÆÐUR
Mistök í heilbrigöisþjónustunni
hvað sem við verðum að taka upp, að geta sett
inn tilkynningu og maður vonar þá bara að fólk
kunni að fara með það. Þannig að yfirmanni sé
gert ljóst að þarna kunni eitthvað að vera þannig
að hann verði vakandi og fylgist kannski með við-
komandi starfsmanni og grípi inn í ef tilkynning-
in á við rök að styðjast.
Svava: Eg hugsa að það væri ágætt, og maður
veit að margir tilkynna ekki og þeir eru óöruggir
um hvenær á að tilkynna og segja frá. Menn vita
heldur ekki hvað verður um tilkynninguna, hvað
verður um þessa kvörtun. Maður hefur á tilfinn-
ingunni að það gerist ekkert á næsta stigi fyrir
ofan. Það getur verið þess vegna sem fólk veigr-
ar sér við að hafa samband.
Þorbjörg Guömundsdóttir: „Við vitum að því miður verða mistök en
við verðum að geta lært af þeim til uppbyggingar en ekki niðurrifs,
þannig getum við reynt að hámarka gæðin og draga úr mistökum."
Þorbjörg: En á'stóru sjúkrahúsunum? Hvert fer
tilkynningin? Fer hún til næstu yfirmanna? Fer
hún til gæðadeildarinnar eða hvert fer hún? Svo
rná ekki gleyma að þegar svona atvik koma upp á
deild, þá myndast ákveðin streita. Fólk er hrætt
við að einhver verði gerður að blóraböggli eða
það sjálft reynir að finna blóraböggul til að verja
deildina sína eða eigin heiður. Við þurfum að
vera meðvituð um þetta og ef það verða alvarleg
mistök þá þarf einhver tilkvaddur aðili að kynna
sér þessar aðstæður til að hægt sé að taka mark-
visst á málinu, skoða og greina orsök atviksins,
vinna með og styðja til að hægt sé að læra af því.
Mér finnst gott það sem Danirnir eru að gera,
þeir eru að reyna að mynda ákveðið viðhorf og
viðbrögð þar sem markmiðið er að snúa reynsl-
unni upp í þekkingu sem hægt er læra af. Við
vitum að því miður verða mistök en við verðum
að geta lært af þeim til uppbyggingar en ekki niðurrifs, þannig
getum við reynt að hámarka gæðin og draga úr mistökum.
Valgerður: Það þyrfti þá að vera einhver hópur sem tæki þessi
mál fyrir.
Katrín: Það er búið að stofna rannsóknarhóp vegna alvarlegra
atburða í heilbrigðisþjónustunni sem landlæknir er að setja af
stað. Þar er gert ráð fyrir að hópurinn fari á stofnunina þar sem
atburðurinn átti sér stað, safni upplýsingum sjálfstætt úr
sjúkraskrám en einkum með viðtölum við þá sem málið snert-
ir. Gert er ráð fyrir að þessi gagnaöflun fari fram sem fyrst eða
innan tveggja, þriggja sólarhringja frá því atburðurinn gerðist.
Lovtsa: Það er að vísu aðeins lítill hluti sem er rannsakaður
með þessum hætti, aðeins alvarlegustu mistökin, svo sem
dauðsföll, en ekki önnur mistök eða óhöpp.
Jórunn: Það er misjafnt hve skaðinn af mistökum er mikill og
miklu skiptir að læknirinn sé með það á hreinu hvaða rétt
sjúklingurinn á. Ekki að sjúklingurinn og aðstandendur þurfi
að fara að hlaupa út um allan bæ til að sækja um þetta og hitt.
Og varðandi sjúklingatrygginguna, sem var stofnuð árið 2000
og átti að vera svo frábær fyrir sjúklinga sem urðu fyrir ein-
hverjum læknamistökum inni á sjúkrahúsum, þá voru á síð-
asta ári fimm einstaklingar búnir að fá afgreidd mál þar og
höfðu fengið samtals í bætur 1 milljón og 248 þúsund.
Þorbjörg: Ég held það sé mjög mikilvægt að vinna svona mál
með ölllum þeim sem atvikið snertir strax frá byrjun. I mörg-
um tilfellum er hægt að bæta mikið með því að vinna í grunn-
einungunni, á stofnuninni. Það þarf að vinna þessi mál í sam-
vinnu. Þetta er samvinnuverkefni starfsmanna, aðstandenda
og sjúklingsins ef svo ber undir, að reyna að bæta úr mistök-
um eftir því sem hægt er.
Elsa: Erum við búin að samþykkja að það verði mistök, að við
komumst ekki hjá því? Það hefur líka áhrif að við búum í Iitlu
landi, sjáið þið til dæmis spjallþætti á netinu, öll þessi sam-
skiptaform, þar er verið að nafngreina heilbrigðisstarfsmenn,
einhver segir frá reynslu sinni og aðrir taka undir og svo fram-
vegis. Að sönnu er hægt að rústa lífi þeirra einstaklinga og svo
hugsanlega líka að rústa lífi þeirra sem verða fyrir mistökun-
um. Ég er að velta fyrir niér, erum við bara komin það langt að
við séum tilbúin í svona skynsamlega vinnu eða hvernig
eigum við að byrja á þessu?
Svava: Mig langar aðeins að bæta við það seni Þorbjörg sagði,
því ég hugsa meira um starfsmennina út frá mínum sjónarhóli.
Það er svo mikilvægt að læra af mistökunum og hafa reglulega
starfsmannafundi eða deildarfundi þar sem farið er í gegnum
Tímarit hjúkrunarfræðinga 1. tbl. 80. árg. 2004