Morgunblaðið - 24.01.2019, Blaðsíða 40

40 FRÉTTIRErlent
MORGUNBLAÐIÐ FIMMTUDAGUR 24. JANÚAR 2019
icewear.is
BAKSVIÐ
Ágúst Ásgeirsson
agas@mbl.is
Þegar Boeing vann að þróun nýjustu
kynslóðar 737-farþegaflugvélanna
uppgötvaðist að hönnunin hafði til-
hneigingu til að valda því að flug-
menn misstu stjórn á flugvélinni. Úr
því var bætt með tölvuknúnum ör-
yggisbúnaði en nú beinist athyglin
að honum í rannsókninni á mann-
skæðri brotlendingu þotu flugfélags-
ins Lion Air undan ströndum
Indónesíu í haust.
Verði bráðabirgðaniðurstöður um
orsakir brotlendingar Boeing 737
Max 8 þotunnar 29. október sl. stað-
festar getur hér verið á ferðinni
dæmi um óhapp þar sem sjálfvirkni í
stjórnklefanum, sem átti að auka á
öryggi flugvélar og farþega, hafi
snúist upp í andhverfu sína. Allt virð-
ist sem öryggisbúnaðurinn hafi rugl-
að flugmennina í ríminu og þannig
óviljandi átt sinn þátt í slysinu.
Um langt árabil hafa flugvéla-
framleiðendur bætt við sjálfvirkum
búnaði í stjórnklefa flugvéla til að
auðvelda flugmönnum störfin. Þessi
búnaður hefur jafnvel getað tekið
fram fyrir hendur flugmanna yrðu
þeim á mistök. Árangurinn er sá, að
vegna tækninnar eru stórslys í flugi
sjaldgæfari en áður.
Flugslys sem rakin verða til sjálf-
virkninnar eru hins vegar vaxandi
hluti þeirra fáu slysa sem halda
áfram að eiga sér stað, samkvæmt
rannsóknum stjórnvalda og flug-
slysaskýrslum.
Sjálfvirkni til bóta
„Engum dylst, að sjálfvirknin hef-
ur verið feiknalega mikið lán fyrir at-
vinnuflugið og öryggi þess,“ segir
Steve Wallace, sem um skeið var
yfirmaður slysarannsókna banda-
rísku flugmálastjórnarinnar (FAA).
„Á sama tíma hefur slysum þó fjölg-
að þar sem sjálfvirknin hefur verið
talin orsakaþáttur.“
Í skýrslu FAA frá árinu 2013
frömdu flugmenn aðgerðamistök í
rúmlega 60% samtals 26 flugslysa á
fyrsta áratug aldarinnar eftir að
sjálfvirk kerfi höfðu fyrirvaralaust
slökkt á sér eða hegðað sér öðruvísi
en vænta mátti.
Til að mynda frömdu flugmenn
Airbus SE A330 þotu Air France,
flugs 447, skyndilegar og harkalegar
óútskýrðar aðgerðir er þeir misstu
vald á henni yfir Atlantshafi í októ-
ber 2009. Átti það sér stað í fram-
haldi af því að hraðamælar hættu að
virka sem skyldi, eftir að sjálfvirk ör-
yggiskerfi sem vernda áttu þotuna
aftengdu þá. Fórust allir sem um
borð voru, 228 manns, en þotan var á
leið frá Rio de Janeiro til Parísar.
Samgönguöryggisstofnun Banda-
ríkjanna (NTSB) komst að þeirri
niðurstöðu að flugmenn Boeing 777-
200ER farþegaþotu Asiana Airlines
sem rakst á sjóvarnargarð í San
Francisco í lendingu árið 2013 hefðu
ekki áttað sig á að þeir höfðu að hluta
til rofið sjálfvirka hraðastýringu
flugvélarinnar, meðal annars vegna
samskiptaskorts. Brotlenti þotan á
flugbrautarendanum og biðu þrír
bana í óhappinu.
Að sögn samgönguöryggisnefndar
Indónesíu glímdu flugmenn Lion Air
þotunnar, flugs 610, við fjölda kerfis-
bilana í stjórnklefanum næstu mín-
úturnar eftir flugtak árla dags í Jak-
arta. Með fangið fullt af viðfangs-
efnum báðu þeir um heimild til að
koma aftur inn til lendingar. Komust
þeir ekki alla leið því þotan steyptist
áður í Jövuhaf á mikilli ferð, að sögn
rannsakenda slyssins. Allir sem um
borð voru, 189 manns, fórust með
flugvélinni.
Flugriti varpar ljósi á orsakir
Gögn úr flugrita sýna að kveikt
hafði verið á nýjum öryggisbúnaði
Boeing 737 Max 8 þotunnar, sem á
frummálinu heitir „Maneuvering
Characteristics Augmentation
System“ (MCAS). Flöktandi skynj-
ari hafði gefið til kynna, að hætt var
við ofrisi þotunnar og knúið MCAS-
kerfið til að bæta úr því. Sendi það
flugvélina aftur og aftur í dýfu. Við
því brugðust flugmennirnir jafnan
með því að grípa inn í stýringu og
reisa trjónuna aftur handvirkt.
Smelltu þeir á rofa sem slökkti um
stundarsakir á MCAS. Endurtók að-
gerðahringurinn sig vel á þriðja tug
skipta, að því er fram kom á flugrit-
anum. Í síðustu dýfunni skall flug-
vélin í sjónum.
Á sama tíma og þessi barátta átti
sér stað urðu truflanir á eðlilegri
starfsemi annarra stjórnkerfa þot-
unnar eða að viðvaranir um bilanir
glumdu. Mest kvað að ærandi há-
vaða frá stýrispinna vinstra megin í
stjórnklefanum sem hristist í gríð og
erg til aðvörunar um að ofris væri í
nánd og þar með aukin hætta á að
vængirnir misstu lyftikraft. Pinninn
hristandi starfaði óeðlilega vegna
falskra boða frá skynjaranum.
Flugslys eiga sér sjaldnast eina
einstaka orsök og bráðabirgðagögn
úr rannsókn slyssins benda til að
fjöldi samverkandi þátta hafi komið
við sögu og stuðlað að hinu dauða-
dæmda ferðalagi Lion Air þotunnar.
Þó viðhald og þjálfun flugmanna geti
verið stærri þáttur í slysi þá er
óvænt hegðun sjálfvirknibúnaðar að
setja slysið í algengan flokk.
Maðurinn gegn flugvélinni
Flugvélaframleiðendur hafa aukið
sjálfvirknibúnað í farþegaþotum til
að auðvelda flugmönnum að komast
hjá mistökum. Búnaður þessi verður
stöðugt háþróaðri og fullkomnari.
Í tilviki Airbus hafa flugtölvur haft
tilsjón með aðgerðum flugmanna á
öllum þotumódelum frá því seint á
níunda áratugnum. Þær leyfa þeim
ekki brattar dýfur eða beygjur sem
þær meta óöruggar. Afstaða Boeing
hefur hins vegar að veita flugmönn-
unum meira svigrúm, en í nýrri mód-
elum eru þó komnar tölvukeyrðar
takmarkanir. Og, eins og hjá Airbus,
eru þotur bandaríska flugvélarisans
búnar háþróuðum sjálfstýringum og
kerfum sem meðal annars ákvarða
hraða í aðflugi og lendingu.
Hinn nýi búnaður 737 Max þotu-
fjölskyldunnar var þróaður til að
uppræta eina helstu orsök mann-
skæðra slysa í farþegaflugi. Með því
að beina trjónunni niður á við undir
vissum kringumstæðum dregur
MCAS-hugbúnaðurinn úr líkum á of-
risi flugvélarinnar og stjórnleysi
hennar. Slys við slíkar aðstæður
kostuðu 1.131 manns lífið á árunum
2008 til 2017. Er það langfjölmenn-
asti slysaflokkurinn, samkvæmt
gögnum Boeing.
Þótt hún hafi ekki reynst algjör-
lega fullkomin eru sjálfvirkninni
þakkaðar miklar framfarir í flug-
öryggi undanfarna áratugi. „Fullt af
sérfræðingum hefur haldið því fram,
að það sé ekki sterka hlið mann-
skepnunnar að fylgjast með starf-
semi véla,“ segir Roger Cox, fyrrver-
andi fulltrúi hjá NTSB, en hann er
sérfróður um aðgerðir flugmanna í
stjórnklefanum. „Hið þveröfuga er
vænlegra til árangurs. Vélar eru
skrambi góðar í að fylgjast með
hegðan mannskepnunnar,“ sagði
hann við Bloomberg-fréttastofuna.
Lítið einfalt tæki sem varar við
árekstri í lofti hefur til að mynda
reynst nánast pottþétt. Flóknari
kerfi sem aðstoða flugmenn en út-
heimta eftirlit af þeirra hálfu hafa
aftur á móti í nokkrum tilfellum
ruglað flugáhafnir í ríminu og leitt til
slysa. Segir Cox mikilvægt að halda
því til haga, að flugmenn geti átt þátt
í vandræðum sem tengjast sjálf-
virkninni. „Oft er það svo, að það
sem við köllum villu í sjálfvirkninni
er í raun færnivilla eða athyglisvilla,
ekki grundvallarannmarki á sjálf-
virknibúnaðinum,“ bætir hann við.
Færninni hrakar
Einmitt það á við um flugmenn
Lion Air þotunnar. Þeir fylgdu ekki
verklagsreglum fyrir neyðarástand
sem hefðu getað rofið MCAS-kerfið
úr sambandi og gert þeim með því
kleift að handstýra þotunni til lend-
ingar, að sögn aðila er unnið hafa að
rannsókn slyssins. Næstu nótt á
undan kom sambærilegt ástand upp
í þotunni en sú áhöfn leysti vandann
og lenti með eðlilegum hætti eftir að
hafa slökkt á MCAS. Hvorki var
skipt um né gert við áfallshorns-
mæla þotunnar eftir þetta flug og því
hefur verið deilt um flughæfi hennar
fyrir ferðina örlagaríku.
Stephen Casner rannsóknarsál-
fræðingur bandarísku geimferða-
stofnunarinnar (NASA) komst að
þeirri niðurstöðu í rannsókn árið
2014, að færni flugmanna til að stýra
þotum sjálfir hafi dalað með vaxandi
sjálfvirkni í stjórnklefanum. Er það
einmitt ein ástæðan fyrir því að slys
eins og hvarf þotu Lion Air eiga sér
stað; rýrnun á færni flugmanns til að
handfljúga þotu.
Á sama tíma og grundvallar-
starfsemi eins og að fylgjast með
mælitækjum og stýra þotu hand-
virkt skerðist ekki í nútímaflugi
komu í ljós við rannsóknina „mörg
og alvarleg vandamál“ tengd leið-
sögubúnaði og því að flugmenn átt-
uðu sig ekki á bilunum í tækjakerf-
um.
Handbók flugmanna ábótavant
Komist var að svipuðum niður-
stöðum í annarri rannsókn árið 2013
sem Casner stóð að ásamt fleirum.
Kjarni hennar var að flugið væri orð-
ið svo öruggt, að flugmenn upplifðu
afar sjaldan eða aldrei neyðarástand.
Það þóttu góðar fréttir en þýddi þó
að flugáhafnir væru ekki eins vel
undirbúnar undir neyðartilvik. Lagt
var til að flugfélögin þróuðu raun-
verulegri og flóknari prófanir við
þjálfun flugmanna til að auka á færni
þeirra til að stjórna vél með slökkt á
sjálfvirkninni í stjórnklefanum. „Þar
sem nýgræðingar eru settir út af
sporinu, slegnir út af laginu, komið á
óvart þegar vandamál blossa upp við
nýstárlega aðstæður leysa þraut-
reyndir þau léttilega,“ sögðu
skýrsluhöfundar.
Sérfræðingur um flugmál, Alvin
Lie, sagði við blaðið Jakarta Post, að
gengið hefði verið út frá því hjá
Boeing, að flaggskip fyrirtækisins,
737 Max 8 þotan, hefði verið með
sama öryggisbúnað og eldri vélar. „Í
Max-vélunum eru nýir eiginleikar og
nýjar útfærslur en það kemur þó
ekki fram í þjálfunarhandbók flug-
manna. Því voru flugmenn ekki með-
vitaðir um þennan nýja búnað eða
hvernig bregðast skyldi við bilunum
í honum.“ Úr þessu bætti Boeing í
framhaldi af slysinu og breytti bæði
handbók flugmanna og viðhalds-
handbók þotunnar.
Óviljandi afleiðingar sjálfvirkni
 Talið að tölvuknúinn öryggisbúnaður í stjórnklefa hafi átt þátt í því að farþegaflugvél steyptist í
hafið við Indónesíu á síðasta ári  Slysum fjölgar þar sem sjálfvirkni er talin vera orsakaþáttur
Sjálfvirkni Flugmenn Boeing 737 MAX þotu Lion Air voru með fangið fullt af bilunum er þotan steyptist í Jövuhaf.