Læknablaðið - des. 2019, Blaðsíða 28

564 LÆKNAblaðið 2019/105
Y F I R L I T
(tafla II) en tíðni blæðinga frá ristilpokablæðingum hefur staðið í
stað á Íslandi undanfarin 10 ár.17
Áhættuþættir
Lyf
Það er vel þekkt að bólgueyðandi lyf geti orsakað maga- og/eða
skeifugarnarsár.20-24 Þetta kemur til vegna staðbundinna áhrifa
þessara lyfja í slímhúð24 auk hamlandi áhrifa þeirra á ensímið
COX-1 sem er meðal annars mikilvægt til þess að viðhalda heil-
brigðri magaslímhúð.25 Þessi lyf geta jafnframt valdið skaða neðar
í meltingarvegi, bæði í smágirni og ristli.26-30 Hemlun ensímsins
COX-2 er það sem veldur bólgueyðandi, verkjastillandi og hita-
lækkandi áhrifum þessara lyfja,25 því voru sértækir COX-2 hemlar
þróaðir til þess að sneiða hjá aukaverkunum tengdum hemlun á
COX-1. Hætta á sárasjúkdómi í meltingarvegi af völdum sértækra
COX-2 hemla er þó enn til staðar en er mun minni en fyrir bólgu-
eyðandi lyf sem ekki eru sterar.31 Vert er að hafa í huga að sam-
hliðanotkun asetýlsalicýlsýru, til dæmis hjartamagnýls, með COX-
2 hemlum virðist draga verulega úr þessum ávinningi.31,32
Hjartamagnýl
Hjartamagnýl heyrir undir bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar
en er þó oft flokkað utan þeirra vegna óafturkræfrar blóðflögu-
hamlandi verkunar.33 Jafnvel þótt lyfið sé gefið í smáum skömmt-
um hefur hjartamagnýl einnig verið tengt sáramyndunum bæði
í efri34-36 og neðri hluta meltingarvegar.26-28,37,38 Nota má vefsíðuna
asarisk.doctime.es/calculator/en til þess að auðvelda ákvarðanatöku
um það hvaða sjúklingar á hjartamagnýli eiga að fá prótonpumpu-
hemla í forvarnaskyni fyrir blæðingu.
Blóðþynningarlyf
Blóðþynningarlyf auka líkur á blæðingu frá meltingarvegi34,39,40 en
nokkur atriði þarf að hafa í huga með tilliti til sambands notk-
unar slíkra lyfja og blæðinga frá meltingarvegi. Gamalreynda
lyfið warfarín (kóvar) hefur þann kost að þynningarstyrkleikinn
er vel mælanlegur með INR, það er ódýrt, auk þess að hægt er
að snúa við blóðþynningu á skömmum tíma með K-vítamíni og
plasma. Auk þess er hægt að snúa þynningu við mjög snögglega
með próth rombín komplex sem er þó talsvert dýrari meðferð.41
Vert er að hafa í huga að nauðsynlegt er að gefa K-vítamín til þess
að viðhalda viðsnúningsáhrifum plasma eða próthrombín-komp-
lex eftir að áhrif þeirra fara þverrandi.41 Ókostir kóvar-meðferðar
eru meðal annars lyfjamilliverkanir og tíðar mælingar en það er
spurning hvort þétt eftirlit kóvar-meðferðar skili sér í betri með-
ferðarheldni. Af nýrri blóðþynningarlyfjunum (direct oral anticoa-
gulants, DOACs), apixaban (Eliquis®), rivaroxaban (Xarelto®),
dabigatran (Pradaxa®) og edoxaban (Lixiana®), virðast apixaban og
edoxaban ekki auka líkur á blæðingu frá meltingarvegi í saman-
burði við kóvar en hættan virðist vægt aukin fyrir rivaroxaban og
dabigatran.42 Kostir nýju blóðþynningarlyfjanna eru minni milli-
verkanir og sjúklingar eru lausir við reglulegar blóðmælingar sem
fylgja kóvar. Þó þarf að hafa í huga að meiri reynsla er fyrir kóvar
með tilliti til auka- og milliverkana og færð hafa verið rök fyrir
því að mæla eigi virkni nýju blóðþynningarlyfjana reglulega, að
minnsta kosti í völdum sjúklingahópum en tækni til slíkra mæl-
inga er enn skammt á veg komin.43 Hægt er að snúa við virkni
dabigatran með idarucizumab (Praxbind®) og virkni apixaban og
rivaroxaban með nýlega samþykkta lyfinu andexanet alfa (And-
exxa®), en kostnaður þessara lyfja er talsverður.44 Færa má rök fyrir
því að mikilvægast í þessari umræðu sé hvaða lyf minnki mest
áhættuna á blóðþurrðarslagi í heila eða heilablæðingu. Nýleg safn-
greining (meta-analysis) sem tók til sjúklinga með gáttatif, skoðaði
apixaban sérstaklega í samanburði við kóvar og önnur nýrri blóð-
þynningarlyf.45 Safngreiningin tók bæði til slembiraðaðra íhlutun-
arrannsókna (randomized controlled trials) þar sem meirihluti gagna
er frá lyfjafyrirtækjum, og gagna úr raunverulegum aðstæðum.
Niðurstöðurnar bentu til þess að apixaban sé að minnsta kosti jafn
gott og önnur lyf til þess að draga úr líkum á blóðþurrðarslagi, auk
þess að koma best út með tilliti til hættulegra aukaverkan, svo sem
heilablæðinga eða alvarlegra blæðinga frá meltingarvegi.45
Helicobacter pylori
Tilvist og skaðleg áhrif H. pylori á maga og skeifugörn hafa verið
þekkt frá því snemma á níunda áratuginum.46 Talið er að H. pylori
Tafla II. Orsakir blæðinga frá neðri hluta meltingarvegar, fjöldi (%).
Hreinsson et al.
201618 n=325
Longstreth et al.
19978 n=219
Gayer et al.
200919 n=608
Arroja et al.
201110 n=364
Spönn %
Ristilpokar 73 (22) 91 (42) 227 (37) 77 (21) 21-42
Blóðþurrðarbólga í ristli 44 (14) 19 (9) 65 (11) 88 (24) 9-24
Ristilkrabbamein 23 (7) 20 (9) 72 (12) 46 (12) 7-12
Bólgusjúkdómur 38 (12) 16 (7) 33 (5) 11 (3) 3-12
Gyllinæð 39 (12) 10 (5) 128 (21) 14 (4) 4-21
Eftir sepatöku 3 (1) 9 (4) - 14 (4) 1-4
Engin orsök fannst 31 (10) 26 (12) 21 (4) 30 (8) 3-12
Æðamissmíðar 12 (4) 6 (3) 14 (2) 18 (5) 2-5
Góðkynja separ í ristli 10 (3) - - 18 (5) 3-5
Annað 52 (15) 22 (9) 48 (8) 48 (14) 8-15