Læknablaðið - des. 2019, Blaðsíða 31

LÆKNAblaðið 2019/105 567
Y F I R L I T
Um 24% þeirra sem eru með blæðingu frá efri hluta meltingar-
vegar á Íslandi eru meðhöndluð með speglunartæki1 en 7% þeirra
sem eru með blæðingu frá neðri hluta meltingavegar.2 Innan við
2% allra þessara sjúklinga eru meðhöndluð með stíflun á slagæð
eða skurðaðgerð.1,2
Framhald og horfur
Blóðflöguhamlandi og blóðþynningarlyf
Algeng spurning sem vaknar við meðhöndlun sjúklinga með
bráða blæðingu frá meltingarvegi er hvort og hvenær skuli stöðva
og endurvekja blóðflöguhamlandi eða blóðþynningarlyf. Blóð-
flöguhamlandi lyfið hjartamagnýl ætti að endurvekja sem fyrst
hjá sjúklingum með blæðingu frá meltingarvegi. Þetta er byggt
á slembiraðaðri rannsókn sem náði einvörðungu til einstaklinga
með sár í efri hluta meltingarvegar (peptic ulcer), en hún sýndi fram
á lægri tíðni dauða sem tengdist hjartakvillum, heilaslögum og
meltingarvegakvillum í þeim sem fengu hjartamagnýl strax eftir
speglun (1%) borið saman við þá sem fengu hjartamagnýl 8 vikum
síðar (10%).66 Evrópskar og asískar leiðbeiningar í efri blæðingum
ráðleggja að hjartamagnýl sé endurvakið strax nema speglun sýni
fram á blæðandi sár eða sár með sýnilegri æð, þá innan þriggja
daga.49,57 Í neðri blæðingum ráðleggja breskar og amerískar leið-
beiningar að stöðva ekki hjartamagnýl.50,67 Séu einstaklingar án
sögu um hjarta- eða æðasjúkdóma á hjartamagnýli til forvarnar,
mæla erlendar leiðbeiningar með því að meðferð sé hætt og ekki
endurvakin nema skýr ástæða þyki til.49,50,57,67
Fyrir sjúklinga á tvöfaldri blóðflöguhamlandi meðferð er mælt
með því að halda áfram meðferð ef þeir hafa blæðingu frá efri
hluta meltingarvegar nema ef speglun sýnir fram á blæðandi sár
eða sár með sýnilegri æð, en þá er mælt með að halda áfram með
hjartamagnýl en stöðva hitt blóðflöguhamlandi lyfið, fá í kjölfar-
ið álit hjartalæknis og endurvekja fulla blóðflöguhamlandi með-
ferð sem fyrst.57 Hjá sjúklingum með blæðingu frá neðri hluta
meltingarvegar er mælt með því að halda áfram með tvöfalda
blóðflöguhamlandi meðferð ef saga er um nýlegt kransæðaheil-
kenni eða stoðnet.50,67 Ef ákveðið er að stöðva annað lyfið skal
halda hjartamagnýl áfram en endurvekja fulla meðferð innan 5-7
daga.50,67 Vísindagögnin á bak við þessar leiðbeiningar eru mjög
takmörkuð og byggja aðallega á því að sýnt hefur verið fram á að
dánartíðni einstaklinga sem hætta á blóðflöguhamlandi meðferð
og eru með nýlegt stoðnet í kransæð eða kransæðaheilkenni er
talsvert aukin.49,50,57,67
Blóðþynningarmeðferð skal stöðva hjá einstaklingum með
bráða blæðingu frá meltingarvegi, í alvarlegri blæðingum er rétt
að snúa blóðþynningu við í samráði við meltingarlækni. Mælt er
með því að endurvekja hana sem fyrst, en rannsóknir sem styðja
við þessar ráðleggingar eru mjög takmarkaðar.49,50,57,67
Horfur
Um 6-17% sjúklinga með blæðingu frá efri hluta meltingarvegar og
26% sjúklinga með blæðingu frá neðri hluta meltingarvegar blæða
aftur í sömu legu.3,5,16,68 Á Íslandi blæða 13% (95% ÖB 9-17%) þeirra
með efri blæðingu [óbirt gögn] og 20% (95% ÖB 15-24%) þeirra með
neðri blæðingu69 á næstu 5 árum eftir útskrift, sem er um 6 sinnum
(95% ÖB 2,4-15) [óbirt gögn] og 6,9 sinnum meira (95% ÖB 3,4-14)69
en viðmiðunarhópur þegar leiðrétt er fyrir kyni, aldri og fylgi-
sjúkdómum. Skurðaðgerðir og dauðsföll af völdum blæðinga frá
meltingarvegi eru mjög sjaldgæf. Á Íslandi 2010 fóru 2% (3/156) og
0% (0/163) í skurðaðgerð vegna blæðinga frá efri og neðri hluta
meltingarvegar en 1,2% og 1,3% dóu vegna blæðingarinnar en
þeir sjúklingar voru fjölveikir.1,2 Enginn þurfti á stíflun á slagæð
að halda á árinu 2010 þegar framskyggn rannsókn á blæðingum
fór fram á Landspítala en þó er einstaka sinnum þörf á þessu inn-
gripi þegar speglunarmeðferð dugir ekki og/eða skurðaðgerð er
ekki æskileg vegna ástands sjúklings. Dánartíðni yfir 5 ára tímabil
hjá sjúklingum með bráða blæðingu frá efri hluta meltingarvegar
(39%) er hærri en í viðmiðum (26%) þegar leiðrétt er fyrir aldri,
kyni og fylgisjúkdómum, hættuhlutfall 1,4 (95% ÖB 1,1-1,9) [óbirt
gögn] en þessi munur er ekki til staðar í samanburði einstaklinga
með blæðingu frá neðri hluta og viðmiða, 70% á móti 75%.69 Af
118 sjúklingum á Íslandi með óútskýrða sýnilega blæðingu árið
2010, voru einungis 5% sem blæddi aftur á rúmlega þriggja ára
eftirfylgdartímabili og enginn þeirra greindist með illkynja mein
á þessum tíma,70 sem bendir til þess að ekki sé þörf á mjög þéttu
eftirliti í þessum tiltekna sjúklingahópi.
Niðurlag
Blæðingar frá meltingarvegi eru algengt viðfangsefni á bráða-
sjúkrahúsum. Áhættu- og orsakaþættir eru fjölþættir en með
góðri sögutöku er í mörgum tilfellum hægt að fá góða hugmynd
um upptök og orsök blæðingar. Nýlega hafa komið fram áhættu-
líkön sem geta reynst hjálpleg þegar ákvarða þarf hvaða einstak-
lingar þurfa bráða innlögn á spítala og hverjir ekki. Fái sjúklingar
rétta meðhöndlun með vökva- og blóðgjöf, auk frekari inngripa í
sumum tilfellum, eru horfur góðar.
Þakkir
Við kunnum Hallgrími Guðjónssyni, meltingarlækni, miklar
þakkir fyrir yfirlestur og vandaðar athugasemdir.