Læknablaðið - nóv. 2018, Blaðsíða 9

LÆKNAblaðið 2018/104 489
R I T S T J Ó R N A R G R E I N
The Nobel prize in
Medicine 2018
– A revolution in
cancer management

Örvar Gunnarsson
Medical oncologist, Landspítali
University Hospital, Iceland
doi.org/10.17992/lbl.2018.11.202
Örvar Gunnarsson
krabbameinslæknir
á Landspítala
orvarg@landspitali.is
Eftir þrjú ár sem deildarlæknir á Íslandi og nærri því
eitt ár í sérnámi í lyflæknisfræði í Bandaríkjunum
var ég ekki ennþá búinn að ákveða endanlega hvaða
undirsérgrein ég ætlaði í. Blóð­ og krabbameinslækn­
ingar fundust mér alltaf vera erfiðasti hluti lyflækn­
inga, með lyf sem enginn veit hvað heita og enn síður
hvernig þau virka. Auk þess höfðu krabbameinslækn­
ingar orð á sér fyrir að vera mjög erfitt fag, horfur sjúk­
linga almennt ekki góðar og mikil hætta á að læknar
sem sinntu því starfi brynnu út á skömmum tíma. Á
endanum ákvað ég þó að fara í sérnám í því fagi. Ekki
af því að það væri svo spennandi augljóslega, enda
vissi ég ekkert um það, heldur fyrst og fremst vegna
þess að það hafði gefið mér mest að sinna sjúkling­
um á þeim deildum á fyrri árum í námi og starfi. Ég
get ekki sagt annað en að þetta hafi verið ein af betri
ákvörðunum sem ég hef tekið, fyrir utan kannski að
hætta að spila á trompet þegar ég var yngri, sem mér
fannst alls ekkert skemmtilegt.
Ég hafði því ekki hugmynd um hvað ég var að
fara út í faglega. Þegar ég byrjaði í sérnámi á Uni­
versity of Pennsylvania (UPenn) í blóð­ og krabba­
meinslækningum 2012 sá ég að allt sem ég hafði áður
haldið um horfur sjúklinga og hversu erfitt þetta
væri, var að breytast verulega. Auk þess komst ég
að því að það sem Helgi Valdimarsson, sem kenndi
okkur ónæmisfræði, hafði sagt við okkar árgang og
eflaust alla aðra líka um að lífið og læknisfræði væri
allt bara ónæmisfræði var sennilega rétt hjá honum.
Á þessum tíma var nýhafin tilraunameðferð1 á UPenn
með svokallaðri CAR­T meðferð sem gekk út á að
endurraða T­frumuviðtakanum hjá sjúklingum með
blóðkrabbamein sem reyndist gefa ótrúlega góðar
niðurstöður. Um svipað leyti var byrjað að meðhöndla
sjúklinga með dreift sortuæxli með ónæmishvetjandi
lyfinu Ipilimumab sem byggist á því að koma í veg
fyrir virkjun CTLA­4 (Cytotoxic T-lymphocyte-associated
Antigen 4) hjá T­frumum sem hefði annars leitt til þess
að T­fruman virkjaðist ekki og krabbameinið fengi að
vaxa án þess að okkar eigin ónæmiskerfi fengi við
neitt ráðið. Skyndilega hafði lifun þessara sjúklinga
með sortuæxli nærri tvöfaldast.2 Örfáum árum síðar
var verið að prófa annars konar ónæmishvetjandi
meðferð með svokölluðum PDL­1 (Programmed Death
Ligand 1) hemlum sem trufluðu einnig möguleika
krabbameina til að komast undan vökulum augum
ónæmiskerfisins og vaxa óheft. Fyrst þessara lyfja var
Pembrolizumab3 og stuttu síðar Nivolumab4 en síðan
hafa fleiri bæst við. Samsett meðferð með CTLA­4 og
PDL­1 hemlum hjá sjúklingum með dreift sortuæxli
getur nú leitt til miðgildislifunar upp á 37,6 mánuði5
sem er rúmlega sexföldun á einungis 8 árum.
Á þessum stutta tíma sem liðinn er síðan þessi lyf
komu fram hefur notkunarmöguleikum þeirra fjölgað
verulega og eiga þau nú heima við meðhöndlun mun
fleiri tegunda krabbameina. Helsta áskorunin er að
kortleggja hvenær og hvernig helst ætti að nota þessi
lyf og munum við vonandi sjá áframhaldandi fram­
farir á sviði blóð­ og krabbameinslækninga næstu
árin þar sem jafnframt verður lögð áhersla á að finna
lyf við öðrum hemlum á svörun ónæmiskerfisins sem
geta vonandi bætt horfur enn frekar. Rétt er þó að
nefna að þar sem svo skammur tími er liðinn síðan
þessi lyf komu fram er enginn möguleiki að geta sér
til um hvort raunveruleg lækning við krabbameini sé
í sjónmáli en vonandi eru margar tegundir krabba­
meina að verða meira að langvinnum sjúkdómum en
skammvinnum.
Nóbelsverðlaunin í læknisfræði í ár komu í hlut
tveggja vísindamanna: James P. Allison er 70 ára
ónæmisfræðingur sem byrjaði að rannsaka CTLA­4
viðtakann þegar hann var að vinna við Kaliforníu­
háskóla, Berkeley, á 9. áratug síðustu aldar. Hann fær
verðlaunin fyrir uppgötvun sína á möguleikanum
á að hindra virkni CTLA­4 viðtaka T­frumna. Hann
vinnur nú við rannsóknir við stærsta krabbameins­
spítala í heimi, MD Anderson í Houston.
Tasuku Honju er 76 ára læknir en einnig ónæm­
isfræðingur frá Kyoto í Japan sem hefur starfað við
háskólann í Kyoto frá 1984 og gerir enn. Hann fær
verðlaunin fyrir uppgötvun sína á PD1­próteininu á
yfirborði T­frumna og hlutverki þess. Saman hafa All­
ison og Honjo sýnt hvernig virkjun T­frumna og þar
með ónæmiskerfisins hefur leitt til nýrrar nálgunar
og í raun byltingar í nýjum meðferðarmöguleikum
við krabbameinum.
Vandamálin sem ég stóð frammi fyrir, fyrir tæp­
lega 10 árum síðan þegar ég þurfti að velja mér sér­
nám, eru að breytast, horfur sjúklinga fara almennt
batnandi og ég get ekki ímyndað mér neitt fag innan
læknisfræðinnar sem er jafn skemmtilegt og með eins
hraðri framþróun. Það eina sem hefur ekkert breyst
er að nöfnin á lyfjunum virðast alltaf vera jafn erfið.
Heimildir
1. Porter DL, Levine BL, Kalos M, Bagg A, June CH. Chimeric antigen
receptor­modified T cells in chronic lymphoid leukemia. N Engl J Med
2011; 365: 725­33.
2. Hodi FS, O'Day SJ, McDermott DF, Weber RW, Sosman JA, Haanen JB,
et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic
melanoma. N Engl J Med 2010; 363: 711­23.
3. Robert C, Ribas A, Wolchok JD, Hodi FS, Hamid O, Kefford R, et al.
Anti­programmed­death­receptor­1 treatment with pembrolizumab
in ipilimumab­refractory advanced melanoma: a randomised dose­
comparison cohort of a phase 1 trial. Lancet 2014; 384: 1109­17.
4. Robert C, Schachter J, Long GV, Arance A, Grob JJ, Mortier L, et al.
Pembrolizumab versus Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J
Med 2015; 372; 2521­32.
5. Wolchok JD, Chiarion­Sileni V, Gonzalez R, Rutkowski P, Grob JJ,
Cowey CL, et al. Overall Survival with Combined Nivolumab and
Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med 2017; 377: 1345­56.
Nóbelsverðlaunin í læknisfræði 2018
Bylting í meðferð krabbameina