Læknablaðið - nóv. 2018, Blaðsíða 16

496 LÆKNAblaðið 2018/104
R A N N S Ó K N
svo virðist sem NSTEMI­sjúklingar hafi að meðaltali útbreiddari
kransæðasjúkdóm en þeir sem fá STEMI.17 Einnig er hærri tíðni
endurkomu hjartadreps meðal NSTEMI­sjúklinga sem hefur nei­
kvætt forspárgildi á lifun.18
Munur er á aldri og flestum áhættuþáttum milli NSTEMI­ og
STEMI­sjúklinga í þessari rannsókn, sem bendir til tveggja ólíkra
hópa eða mismunandi birtingarmyndar kransæðasjúkdóms. Tafla
1 sýnir samanburð á erlendum rannsóknum í löndum Evrópu.
Dönsk rannsókn tók til lifunar NSTEMI­ og STEMI­sjúklinga sem
greindir voru á árunum 1999­2001 sem sýndi fram á sambærilegar
langtímahorfur og þessi rannsókn.9
Konur höfðu marktækt verri lifun en karlar, hvort sem þær
greindust með NSTEMI eða STEMI. Konur voru 7­8 árum eldri að
meðaltali í báðum hópum (tafla II). Eftir aldursleiðréttingu reyndist
ekki vera munur á lifun kynjanna. Því má ætla að aldursmunurinn
hafi að miklu leyti útskýrt þann mun í lífslíkum sem sást á milli
kynjanna. Aldurdreifing kynja er sambærileg og sést erlendis þar
sem meðalaldur kvenna er hærri meðal NSTEMI­ og STEMI­sjúk­
linga.19,20 Þekkt er að konur fá hjarta­ og æðasjúkdóma að meðaltali
6­10 árum seinna á lífsleiðinni en karlar. Þessi mismunur eyðist hjá
konum sem eru með sykursýki.21 Eftir tíðahvörf kvenna eykst ný­
gengi hjarta­ og æðasjúkdóma.22 Euro heart­rannsóknin hefur sýnt
að eldri sjúklingar eru líklegri til að fá NSTEMI fremur en STEMI,
hafa töluvert hærri dánartíðni í spítalalegu og eru meðhöndlaðir
með færri inngripum.23
Við leiðréttingu fyrir aldri kom í ljós að reykingar höfðu nei­
kvætt forspárgildi lifunar meðal NSTEMI­sjúklinga. Meðal
STEMI­ sjúklinga reyndist ekki vera marktækur munur á lifun
þeirra sem reyktu og þeirra sem reyktu ekki. Þetta er í samræmi
við erlendar rannsóknir sem hafa sýnt fram á að reykingamenn
hafa í sumum tilvikum jafngóðar eða betri horfur eftir hjartaáfall
en þeir sem ekki reykja (smoking paradox).24,25 Þeir sem reykja eru
líklegri til að látast fyrr vegna ýmissa annarra sjúkdóma sem gæti
haft áhrif á horfur reykingamanna í þessari rannsókn. Erlendar
rannsóknir hafa sýnt fram á hærri tíðni sykursýki meðal NSTEMI­
sjúklinga líkt og sást í þessari rannsókn.9 Hærri tíðni sykursýki
gæti mögulega átt þátt í verri lifun þar sem sykursýki eykur oxun­
arálag á æðar líkamans og hraðar ferli æðakölkunar.26
Í þessari rannsókn er lýst langtímahorfum sjúklinga með bráða
kransæðastíflu á Íslandi árið 2006. Niðurstöður eru að mörgu leyti
sambærilegar við það sem sést hefur í erlendum rannsóknum. Ný­
gengi NSTEMI hefur farið hækkandi á undanförnum árum og er
hærra í rannsókn okkar en nýgengi STEMI. Konur eru marktækt
eldri en karlar og sé leiðrétt fyrir aldri skýrast verri horfur þeirra
af þessum aldursmun. Hins vegar skýrir aldursmunur ekki verri
horfur NSTEMI­sjúklinga samanborið við þá sem hafa STEMI.
Horfur sjúklinga með bráða kransæðastíflu hafa farið batnandi
frá þeim tíma sem þessi rannsókn nær til, árinu 2006. Þar koma
annars vegar til breytt staða helstu áhættuþátta kransæðasjúk­
dóms en líka markvissari notkun verndandi meðferðar og inn­
gripa.6 Ljóst er að sykursýki er nú sem fyrr einn sterkasti áhrifa­
valdur aukinnar áhættu hjá sjúklingum með kransæðasjúkdóm.
Þeirri spurningu er enn ósvarað hvað skýrir þann mismun á
horfum NSTEMI­ og STEMI­sjúklinga sem fram kemur í þessari
rannsókn. Til þess að greina þá þætti sem liggja að baki þyrfti
stærri rannsókn sem nær yfir meðferðarleiðir og fleiri þætti sem
ekki eru greindir hér. Það verður viðfangsefni síðari tíma rann­
sókna. Hins vegar bendir margt til þess að birtingarmyndir
og horfur bráðra kransæðaheilkenna séu margþættar og háðar
breytilegum áhrifaþáttum í umhverfi og meðferð.
Túlka ber niðurstöður okkar með nokkurri varúð af eftirtöld­
um ástæðum: Rannsóknarþýðið er lítið og nær einungis til eins
árs. Rannsóknin nær eingöngu til þeirra sjúklinga sem lögðust
inn á Landspítala með bráða kransæðastíflu árið 2006 og tekur því
ekki tillit til sjúklinga sem lágu inni á Fjórðungssjúkrahúsinu á
Akureyri eða öðrum heilbrigðisstofnunum landsins. Á þeim tíma
sem rannsóknin nær til, árinu 2006, voru ekki notaðar hánæmar
trópónín­T­mælingar (hs­TnT) á Landspítala eins og síðar varð.
Þess vegna er óljóst að hve miklu leyti aukið næmi þessara prófa
hefur leitt til aukningar á greiningu NSTEMI á kostnað hvikullar
hjartaangar. Dánarorsakir voru ekki skráðar og hlutfall bráðrar
kransæðastíflu sem dánarorsakar er því óþekkt. Um afturskyggna
áhorfsrannsókn er að ræða sem leiðir til þess að upplýsingar um
áhættuþætti eru ófullkomnar. Hins vegar er eftirfylgni nákvæm
hvað varðar dauðsföll og endurtekin hjartaáföll.