Læknablaðið - nov. 2019, Síða 54

526 LÆKNAblaðið 2019/105
Ég vil þakka gott Læknablað sem ég les með ánægju í byrjun
hvers mánaðar. Eftir lestur síðasta tölublaðs 9/2019 langar mig
að koma á framfæri athugasemdum við grein á bls. 385 sem ber
heitið Nárakviðslit – yfirlitsgrein. Greinin er vel upp sett, með
aðgreindu (box) viðbótarefni er tekur til skilgreininga og líffæra-
fræði, ásamt myndum sem sérstaklega voru gerðar fyrir þessa
grein. Athugasemdir mínar taka til þessara tveggja síðastnefndu
þátta. Í boxi 2 Líffærafræði nárans má lesa eftirfarandi:
• „Á fósturskeiði myndast náragangurinn (inguinal canal) þegar
sáðstrengurinn ( funicle) gengur niður í pung“
A. Sáðstrengur er ekki til sem líffæraheiti á íslensku, hvorki
í merkingunni sáðrás (ductus deferens) né kólfur ( funiculus
spermaticus). Kólfurinn samanstendur meðal annars.
af sáðrás, eistnaslagæð og eistnabláæðum sem gjarnan
koma fyrir sem bláæðanet sem kallast kólfsflækja (plexus
pampiniformis). Þegar þessi texti (box 2) er borinn saman
við mynd 1 A. hluta má sjá „sáðstreng“ svara til kólfs og í
honum er sáðrás merkt sérstaklega sbr. að ofan. Í B. hluta
sömu myndar er „sáðstrengur“ það aðskilinn frá eistna-
æðum, að hér er væntanlega verið að sýna sáðrás.
B. ( funicle) er dregið af latneska orðinu fūniculus sem er
strengur (cord). Eitt og sér (innan sviga) tengist orðið
almennri líffærafræði, en hefur enga þýðingu í sértækri
líffærafræði.
• „Sáðstrengurinn inniheldur sáðrás (vas deferens) og eistnaæðar
(spermatic artery/vein)“
A. Almennt er talað um sáðrás sem ductus deferens en í al-
þjóða líffærafræði er vas deferens, sem sáðrás, ekki til. Þess
ber að geta að á mörgum myndum/texta, sem finna má á
netinu og í Gray‘s Anatomy, má sjá líffæraheitið vas defer-
ens í merkingunni sáðrás, en ductus er réttara að nota, þar
sem vas svarar til æða, innihaldandi blóð eða vessa (um-
ræða hefur átt sér stað varðandi orðanotkun Gray‘s þar
sem alþjóða viðurkenndri orðanotkun er oft ekki fylgt).
B. Í alþjóða líffærafræði eru arteria og vena spermatica
alls ekki til. Í gömlum heimildum má rekast á internal
spermatic artery/vein en þessi æðaheiti eru löngu horfin.
• Hvað varðar textann almennt, er hann sambland af ís-
lensku og ensku þegar kemur að lýsingu á líffærafræðinni
og er það miður þó ekki sé hann efnislega rangur, fyrir utan
athugasemdir að ofan, að viðbættu því að enginn vöðvi heitir
rectus vöðvi.
Mynd 1 A. hluti. Hér er vert að athuga slíður beins kviðvöðva
vagina musculi recti abdominis, en það er ekki í 3 hlutum eins
og sýnt er á mynd – svarandi til þeirra þriggja vöðvalaga sem
mynda kviðvegginn og eru hliðlægt við beinan kviðvöðva.
Mynd 1 B. hluti. Hér er sjónarhornið innanfrá og út og er því
niður (inferior) stefna/lega ytri mjaðmaræða (a. et v. iliaca externa)
óvenjuleg í hæsta máta. Einnig er myndræn túlkun á mjaðma-
kambi óvenjuleg og það vantar að klára hliðlæga (bein) lokun
á vöðvagloppunni sem liggur hliðlægt undir nárabandinu, en
þannig má sýna hvernig mjaðmakamburinn tengist (er samvax-
inn) lífbeininu.
Almennt, hvað varðar textamerkingar í mynd, er hann sam-
bland af íslensku og ensku þegar kemur að lýsingu á líffæra-
fræðinni og er það miður.
Ég starfa við kennslu í líffærafræði við læknadeild HÍ og að
auki starfaði ég að hluta í mörg ár við læknisfræðilega mynd-
sköpun. Ég er reiðubúinn að liðsinna og gefa ráð hvað varðar
líffærafræðileg álitaefni og/eða myndræna framsetningu á
líffærafræði hvenær sem er.
Með kveðju
Hannes Petersen læknir
Heimildir
Nomina Anatomica - Líffæraheiti. Ritstjóri Magnús Snædal. Heimskringla, Háskólaforlag Máls
og menningar. Reykjavík 1996.
Líffæri mannsins. Heinz Feneis. Heimskringla, Háskólaforlag Máls og menningar. Reykjavík
1991.
Terminologia Anatomica. Federative Committee on Anatomical Terminology. Thieme Stuttgart
– New York 1998.
Bréf til Læknablaðsins - um grein um nárakviðslit
B R É F T I L B L A Ð S I N S
LÆ
K
N
ABLAÐ
IÐ
• 9. tbl. 105. árg. • Septem
ber 2019
2019; 105: 361-416
9/2019
1 0 5 . á r g a n g u r : 3 6 1 - 4 1 6
T H E I C E L A N D I C M E D I C A L J O U R N A L
Læknablaðið

LÆKNAblaðið 2019/105 385
Y F I R L I T S G R E I N
Inngangur
Nárahaular (groin hernia) eru algengust kviðslita og valda út-
bungun á nárasvæði en geta auk þess valdið verkjum og jafnvel
garnastíflu.1,2 Aðgerðir á nárahaulum eru á meðal algengustu
aðgerða í almennum skurðlækningum3, en víða á Vesturlöndum
eru framkvæmdar um 130-160 aðgerðir á 100.000 íbúa árlega.4,5 Al-
gengast er að aðgerð sé gerð vegna einkenna en einnig til að fyrir-
byggja fylgikvilla, til dæmis garnastíflu. Þetta er örugg aðgerð en
helstu vandamálin eru endurtekin kviðslit og langvinnir verkir.8-12
Þessi grein fjallar aðallega um greiningu og meðferð nára-
kviðslita, en einnig er fjallað um líffærafræði nárans, meingerð
nárakviðslita og klíníska birtingamynd þeirra. Greinin byggir á
nýjustu heimildum, þar á meðal nýlegum íslenskum rannsóknum.
Flokkun, faraldsfræði og líffærafræði
Kviðslit er útbungun á lífhimnu, lífhimnufitu eða kviðarhols-
líffæri í gegnum meðfædd eða áunnin göt á kviðveggnum. Al-
gengustu kviðslitin eru nárahaular, naflakviðslit og kviðslit í öri.
Nárahaular skiptast í tvennt; eiginleg nárakviðslit og læriskvið-
slit en þau síðarnefndu eru aðeins 4% nárahaula og hlutfalls-
lega miklu algengari hjá konum.3 Nárakviðslitum er síðan skipt
í tvennt: miðlæg og hliðlæg kviðslit sem hafa mismunandi mein-
gerð og líffærafræðilega afstöðu (sjá Box 2). Hjá körlum eru hliðlæg
kviðslit tvisvar sinnum algengari en miðlæg (60% miðað við 30%),1
Nárakviðslit – yfirlitsgrein
Marta Rós Berndsen1 læknir
Tómas Guðbjartsson2,3 læknir
Fritz H. Berndsen4 læknir
1Sahlgrenska háskólasjúkrahúsið í Gautaborg, Svíþjóð, 2skurðsviði Landspítala, 3læknadeild
Háskóla Íslands, 4handlækningadeild Heilbrigðisstofnunar Vesturlands, Akranesi.
Fyrirspurnum svarar Marta Rós Berndsen, marta.berndsen@vgregion.se
Á G R I P
Nárakviðslit eru algengust kviðslita og eru 90% sjúklinganna karl-
menn en þriðjungur karla greinist einhvern tíma á ævinni með slíkt
kviðslit. Algengast er að kviðslit greinist hjá börnum og eftir miðjan
aldur, oftast vegna fyrirferðar og verkja á nárasvæði en í einstaka
tilfellum í kjölfar garnastíflu. Skurðaðgerð er eina læknandi meðferðin
við nárakviðsliti og er hún ein algengasta aðgerð sem framkvæmd
er. Aðgerðin er oftast gerð sem valaðgerð annaðhvort í staðdeyfingu,
mænudeyfingu eða svæfingu. Þá er bakveggur nárans styrktur, oftast
með neti, og er bæði hægt að gera aðgerðina opið að framanverðu
eða að innanverðu með holsjáraðgerð. Helstu vandamál eftir aðgerð
eru endurtekin kviðslit og langvarandi verkir en með notkun neta
og betri aðgerðartækni hefur tíðni endurtekinna kviðslita lækkað
umtalsvert. Í þessari yfirlitsgrein er fjallað um tíðni, orsakir og meðferð
nárakviðslita með áherslu á nýjungar í skurðmeðferð.
en hjá konum er hlutfall hliðlægra kviðslita svipað og hjá körlum
(60%), 15% eru miðlæg og 30% læriskviðslit.13
Talið er að í kringum þriðjungur karlmanna og 3-5% kvenna
fái nárahaula einhvern tíma á ævinni.4 15-20% sjúklinga eru með
kviðslit beggja vegna við greiningu.14 Hliðlæg nárakviðslit eru al-
gengust hjá börnum og körlum upp að þrítugu en eftir sextugt eru
miðlæg kviðslit algengari.15
Meingerð og áhættuþættir
Þrátt fyrir að meingerð miðlægra og hliðlægra nárakviðslita sé
ólík er orsökin í báðum tilvikum rakin til veikleika í bandvef
kviðveggjarins, nánar tiltekið í byggingu kollagens.17 Krufninga-
rannsóknir á 8. áratugnum sýndu að þótt 20% karla séu með opinn
slíðurklakk (vaginal process) fram á fullorðinsár greinist innan við
helmingur þeirra með hliðlægt kviðslit síðar á ævinni.15 Til þess að
slíðurklakkurinn lokist á fyrstu æviárunum verða sléttar vöðva-
frumur í honum að fá boð um frumudauða, en gerist það ekki, til
dæmis vegna skorts á örvun frá sefkerfi (parasympathetic), getur
hann haldist opinn áfram.18 Einnig eru einstaklingar sem skortir
hvata sem krosstengja kollagen og auka þannig styrk þess í auk-
inni hættu á að fá hliðlæg nárakviðslit.15
Við miðlæg nárakviðslit er meingerð rakin til truflunar á
myndun kollagens. Kollagen I er sterkt og er að finna í sinum og
sinafellum en kollagen III er hins vegar mun veikbyggðara. Hjá
sjúklingum með nárakviðslit er hlutfall kollagens I og III í bandvef
lágt og með hækkandi aldri eykst hlutfall kollagens III.19 Reykinga-
fólk er einnig í aukinni áhættu á að fá nárakviðslit en talið er að
efni í reyknum veiki kollagen kviðveggjarins.20 Auk þess verður
niðurbrot kollagens hraðara vegna aukinnar virkni próteasa, ekki
ósvipað og sést í lungnaþembu.21
DOI: 10.17992/lbl.2019.09.247
Skilgreiningar og nafngiftir
Í þessari grein er orðið nárahaull notað í fleirtölu yfir það sem á ensku
nefnist groin hernia sem síðan er skipt í hin eiginlegu nárakviðslit
(inguinal hernia) og læriskviðslit (femoral hernia). Ef annað er ekki tekið
fram í textanum á nárakviðslit við hin eiginlegu nárakviðslit. Í töflu I er
yfirlit yfir helstu nárahaula.
Box 1.