Læknablaðið - apr. 2019, Blaðsíða 27

LÆKNAblaðið 2019/105 179
Meðferð
Meðferð með sýklalyfjum í æð er hafin strax við greiningu og
ræðst val á sýklalyfi af niðurstöðum ræktana. Ef þær liggja ekki
fyrir er oftast byrjað með vankómycín sem dugar gegn bæði KNS
og MRSA (multiresistant S. aureus).1 Ræktist S. aureus úr sárinu er
oftast beitt penisillinasa-ónæmum sýklalyfjum eins cloxacillíni,
en vankómycíni ef KNS eru ónæmir fyrir beta-laktamlyfjum sem
er raunin í um það bil 40% tilvika.1 Sama á við um sjúklinga með
ofnæmi fyrir penisillíni. Erlendis eru vankómysín-ónæmir KNS-
stofnar vaxandi vandamál líkt og cloxacillín-ónæmir S. aureus
(MÓSA), en síðarnefndu sýkingarnar eru oft svæsnar og dánar-
tíðni há.30 Fram til þessa hefur djúp bringubeinssýking af völdum
MÓSA ekki greinst hér á landi (persónulegar upplýsingar)31 en
almennt er tíðni MÓSA-sýkinga lág á Norðurlöndum.2 Við gram-
neikvæðar sýkingar er beitt breiðvirkum sýklalyfjum á borð við
þriðju kynslóðar cephalosporín, carbapenem eða amínoglýcósíð,
allt eftir næmi. Enterókokkar geta valdið sýkingum í bringubeini
þó fátíðar séu. Kjörlyf gegn þeim er ampicillín eða vankómysín ef
um ónæmi gegn ampicillíni er að ræða.32
Á skurðstofu er sárið opnað, hreinsað og stálvírar fjarlægðir(-
mynd 1b).2 Áður tíðkaðist að skilja sárið eftir opið með grisjum
sem skipt var um nokkrum sinnum á dag. Önnur aðferð fólst í
að halda bringubeininu lokuðu en skola sárið og brjóstholið með
sýklalyfjum í gegnum kera.33 Við báðar þessar aðferðir þurftu sjúk-
lingarnir oft að vera rúmliggjandi og jafnvel í öndunarvél. Auk
þess var tíðni endurtekinna sýkinga há og oft þurfti að grípa til
vöðvaflipa eða netju (omentum) úr kviðarholi til að loka sárinu.25,34
Þessar meðferðir hafa því að mestu vikið fyrir sárasogsmeðferð
(negative-pressure wound therapy, NPWT) sem kom til sögunnar fyr-
ir tveimur áratugum og gjörbreytti meðferð þessara sjúklinga.31,35
Hér á landi hefur þessi meðferð við djúpar bringubeinssýkingar
fest sig í sessi frá árinu 2005.36 Eftir að sárið hefur verið hreinsað
er sárasvampi komið fyrir í því og plastfilma límd yfir (mynd 1c).
Þetta gerir kleift að beita neikvæðum þrýstingi á sárið með sér-
stakri sárasugu sem tengd er við svampinn með slöngu. Óhrein-
indi í sárinu eru fjarlægð með soginu en auk þess hemur neikvæði
þrýstingurinn vöxt baktería og flýtir fyrir gróanda með því að
örva æðanýmyndum og myndun bandvefs.37 Áður en sog er sett á
umbúðirnar er mikilvægt að koma fyrir vaselíngrisju eða sílikon-
filmu á framvegg hjartans. Þetta er gert til að hindra að hvassir
bringubeinsendar stingist inn í hjartað og valdi blæðingu þegar
sog er sett á umbúðirnar.38,39 Oftast er beitt stöðugu sogi í kringum
-125 mmHg40,41 og skipt um umbúðir á tveggja til fjögurra daga
fresti. Við skiptingar eru einnig teknar vefjaræktanir1,42 en oftast
þarf 3-5 sáraskiptingar uns sýkingin er upprætt, sem staðfest er
með neikvæðum ræktunum og lækkandi CRP og hvítblóðkorn-
um.1,42 Yfirleitt er hægt að loka sárinu með stálvírum en stundum
þarf skrúfaðar títaníumplötur til að festa beinendana.43-45 Tíðni
Mynd 2. Síðbúin bringubeinssýking með fistlum út á húð. Mynd: Arash Mokthari,
Háskólasjúkrahúsinu í Lundi.
Y F I R L I T S G R E I N
Mynd 1c. Sárasugu komið fyrir hjá sjúklingnum á mynd 1a.
Myndir: Arash Mokhtari, Háskólasjúkrahúsinu í Lundi í Svíþjóð.
Mynd 1b. Djúp bringubeinssýking þar sem sárið hefur verið hreinsað niður að bringu-
beini. Eftir á að fjarlægja víra.