Læknablaðið - apr. 2019, Blaðsíða 29

LÆKNAblaðið 2019/105 181
Y F I R L I T S G R E I N
ekki fest sig í sessi við bláæðatöku á Norðurlöndum, enda kostn-
aður töluverður. Einnig er áhyggjuefni að sumar rannsóknir,61,69 en
þó ekki allar, hafa sýnt hærri tíðni síðbúinna þrenginga í bláæða-
græðlingum borið saman við hefðbundna bláæðatöku.62
Forvarnir
Bringubeinsskurður
Hægt er að fækka bakteríum í andrúmslofti á skurðstofum með
sérhönnuðu loftræstikerfi (laminar air flow) en ekki þykir sannað
að slíkur búnaður fækki skurðsýkingum við opnar hjartaaðgerð-
ir.1 Hins vegar hefur fjöldi rannsókna sýnt að húðþvottur kvöldið
fyrir aðgerð eða að morgni aðgerðardags fækkar skurðsýkingum.1
Oft er notað límplast á húð yfir bringubeini sem vissulega fækkar
húðbakteríum en ekki hefur verið sýnt fram á að það fækki sýk-
ingum.70 Í nýlegum alþjóðlegum leiðbeiningum er mælt með því
að taka strok úr nefi allra sjúklinga fyrir aðgerð og meðhöndla
jákvæða einstaklinga með mupirocín-smyrsli, og eru leiðbein-
ingarnar byggðar á stórum bandarískum rannsóknum.1,2 Jafnframt
er mælt með mupirocín-meðferð ef það gleymist að taka ræktun
fyrir aðgerð eða ef niðurstöður þeirra eru ókomnar. Næmi fyrir
mupirocíni er ágætt og lyfið þykir öruggt, enda frásogast það ekki
inn í blóð. Loks er mikilvægt að sjúklingar hætti að reykja fyrir
aðgerð þar sem sýnt hefur verið fram á hærri tíðni sárasýkinga
hjá reykingafólki.71 Í aðgerðinni er mikilvægt að fyrirbyggja blæð-
ingu og nota brennsluhníf (diathermi) hóflega. Nýjustu rannsóknir
virðast ekki sýna að notkun beinvax auki tíðni á snemmkominni
sýkingu, líkt og sést hefur fyrir síðbúnar bringubeinssýkingar.1
Mikilvægt er að festa bringubeinið vel í lok aðgerðar en los á
bringubeini sést eftir 0,2-5% hjartaaðgerða og getur verið forveri
djúpra bringubeinssýkinga.72 Notkun svokallaðra 8-lykkju- eða
Robichek-sauma fækkar ekki djúpum bringubeinssýkingum, né
heldur þegar bringubeininu er lokað með títaníumplötum.1 Hins
vegar benda rannsóknir til þess að festa eigi bringubein með að
minnsta kosti 7 stálvírum og fækka þannig sýkingum.73,74
Sýklalyf fækka skurðsýkingum um 1/5 og er mælt með notk-
un þeirra við allar hjartaaðgerðir.1 Mikilvægt er að þau séu gefin
innan 60 mínútna frá því skurður er lagður og þannig tryggt að
sýklalyf séu til staðar í vefjum þegar aðgerðin hefst. Sýklalyf eru
gefin í æð og í að minnsta kosti 24 klukkustundir, en ekki leng-
ur en 48 klst.1,80 Algengt er að nota cephalosporín af fyrstu eða
annarri kynslóð sem veita vörn gegn flestum stafýlókokkum og
gram-neikvæðum bakteríum.1,75,80 Hefur það tíðkast hér á landi en
víða erlendis er notað cloxacillín án þess að það hafi hækkað tíðni
gram-neikvæðra sýkinga.14,76 Á sjúkrahúsum þar sem MÓSA-sýk-
ingar eru algengar er víðast notað vankómycín og teicoplanín, en
bæði lyfin geta truflað nýrnastarfsemi.80
Hægt er koma fyrir uppleysanlegum gentamicín-þynnum
á milli beinenda áður en bringubeini er lokað og hafa nokkrar
slembaðar rannsóknir sýnt lækkun á sýkingartíðni.77 Einnig má
hella vankómycíni beint í skurðinn en það getur frásogast inn í
blóð og þannig truflað nýrnastarfsemi. Auk þess er talin aukin
hætta á vankómycín-ónæmi við slíka sárainnhellingu.78
Bláæðatökuskurður
Sömu fyrirbyggjandi ráðstafanir eiga í flestum tilvikum við um
ganglimaskurði eins og í bringubeini. Mikilvægt er að halda blóð-
sykri í skefjum hjá sykursjúkum en einnig má nota seymi húðað
með triclosani sem letur vöxt baktería með því að trufla myndun
fitusýra í þeim. Í tvíblindri sænskri rannsókn lækkaði tíðni skurð-
sýkinga á ganglim um 37% með notkun slíks seymis65 en hins vegar
sást ekki marktækur munur á sýkingatíðni í bringubeinsskurði.79
Samantekt
Á síðustu áratugum hefur þekking á orsökum skurðsýkinga
eftir opnar hjartaaðgerðir aukist og nýjungar í meðferð eins og
sárasogsmeðferð komið fram á sjónarsviðið. Ljóst er að með öfl-
ugum forvörnum má halda tíðni þessara sýkinga niðri en einnig
er mikilvægt að greina þær snemma og hefja viðeigandi meðferð
sem fyrst. Sé það gert má í langflestum tilfellum koma í veg fyr-
ir dauðsföll af völdum þessara sýkinga, eins og tekist hefur hér á
landi.
Heimildir
1. Abu-Omar Y, Kocher GJ, Bosco P, Barbero C, Waller D,
Gudbjartsson T, et al. European Association for Cardio-
Thoracic Surgery expert consensus statement on the
prevention and management of mediastinitis. Eur J
Cardiothorac Surgery 2017; 51: 10-29.
2. Gudbjartsson T, Jeppsson A, Sjögren J, Steingrimsson S,
Geirsson A, Friberg O, et al. Sternal wound infections
following open heart surgery - a review. Scand Cardiovasc
J 2016; 50: 341-8.
3. Steingrimsson S, Gustafsson R, Gudbjartsson T, Mokhtari
A, Ingemansson R, Sjögren J. Sternocutaneous fistulas
after cardiac surgery: incidence and late outcome during a
ten-year follow-up. Ann Thorac Surg 2009; 88: 1910-5.
4. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, Zimmerman MB, Pfaller
MA, Sheppard D, et al. Intranasal mupirocin to prevent
postoperative Staphylococcus aureus infections. N Engl J
Med 2002; 346:1 871-7.
5. Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing.
Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 91-6.
6. Darouiche RO. Treatment of infections associated with
surgical implants. N Engl J Med 2004; 350: 1422-9.
7. Steingrimsson S, Gottfredsson M, Kristinsson KG, Gud-
bjartsson T. Deep sternal wound infections following open
heart surgery in Iceland: a population-based study. Scand
Cardiovasc J 2008; 42: 208-13.
8. Gardlund B, Bitkover CY, Vaage J. Postoperative
mediastinitis in cardiac surgery - microbiology and
pathogenesis. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 825-30.
9. Mossad SB1, Serkey JM, Longworth DL, Cosgrove DM
3rd, Gordon SM. Coagulase-negative staphylococcal
sternal wound infections after open heart operations. Ann
Thorac Surg 1997; 63: 395-401.
10. Wertheim HF, Melles DC, Vos MC, van Leeuwen, van
Belkum A, Verbrugh HA, et al. The role of nasal carriage in
Staphylococcus aureus infections. Lancet Infect Dis 2005;
5: 751-62.
11. Munoz P, Hortal J, Giannella M, Barrio JM, Rodriques-
Créixems M, Pérez MJ, et al. Nasal carriage of S. aureus
increases the risk of surgical site infection after major heart
surgery. J Hosp Infect 2008; 68: 25-31.
12. Widerstrom M, Wistrom J, Sjöstedt A, Monsen T.
Coagulase-negative staphylococci: update on the molecul-
ar epidemiology and clinical presentation, with a focus
on Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus
saprophyticus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31:
7-20.
13. Unemo M, Friberg O, Enquist E, Källman J, Söderquist B.
Genetic homogeneity/heterogeneity of Propionibacterium
acnes isolated from patients during cardiothoracic reoper-
ation. Anaerobe 2007; 13: 121-6.
14. Friberg O, Svedjeholm R, Kallman J, Söderquist B.
Incidence, microbiological findings, and clinical pres-
entation of sternal wound infections after cardiac surgery
with and without local gentamicin prophylaxis. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2007; 26: 91-7.
15. Berg TC, Kjorstad KE, Akselsen PE, et al. National sur-
veillance of surgical site infections after coronary artery
bypass grafting in Norway: incidence and risk factors. Eur
J Cardiothorac Surg 2011; 40: 1291-7.
16. Ridderstolpe L, Gill H, Granfeldt H, Ahlfeldt H, Rutberg
H. Superficial and deep sternal wound complications:
incidence, risk factors and mortality. Eur J Cardiothorac
Surg 2001; 20: 1168-75.
17. cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.
pdf - janúar 2019.
18. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveill-
ance definition of health care-associated infection and
criteria for specific types of infections in the acute care
setting. Am J Infect Control 2008; 36: 309-32.
19. Lemaignen A, Birgand G, Ghodhbane W, et al. Sternal
wound infection after cardiac surgery: incidence and risk
factors according to clinical presentation. Clin Microbiol
Infect 2015; 21:6 74 e11-8.
20. Steingrimsson S, Sjögren J, Guðbjartsson T. Incidence of
sternocutaneous fistulas following open heart surgery in a
nationwide cohort. Scand J Infect Dis 2012; 44: 623-5.