Læknablaðið - apr. 2019, Blaðsíða 26

178 LÆKNAblaðið 2019/105
Sýkingar í bringubeinsskurði
Við opnar hjartaaðgerðir er næstum alltaf komist að hjartanu í
gegnum bringubeinsskurð og bringubeinið sagað upp að endi-
löngu. Sýking í bringubeinsskurði er algengur fylgikvilli opinna
hjartaaðgerða og greinist hjá allt að 10% sjúklinga.15,16 Í flestum
tilvikum er um að ræða snemmkomnar yfirborðssýkingar sem
greinast innan 90 daga eftir aðgerð. Þær ná aðeins niður í húð og
húðbeð (subcutis)17 og svara því yfirleitt meðferð með sýklalyfjum
og hreinsun á sárinu.18 Í 1-3% tilfella nær sýkingin að teygja sig
niður í beinið og jafnvel alla leið í fremra miðmæti. Þetta kallast
miðmætisbólga (mediastinitis) og er lífshættulegt ástand sem krefst
skjótrar meðferðar (mynd 1a).1,2,7 Oftast er stuðst við skilmerki
Center of Disease Control (CDC) við greiningu djúprar bringu-
beinssýkingar en til að standast greininguna þarf eitt af þremur
skilyrðum í töflu II að vera uppfyllt innan 90 daga eftir aðgerð.17-19
Síðbúnar sýkingar í bringubeini greinast meira en 90 dögum
eftir aðgerð en skilmerki fyrir greiningu þeirra eru ekki jafn skýr
og fyrir snemmbúnu sýkingarnar. Oftast er til staðar langvinn
sýking í bringubeini (osteomyelitis) með ígerð (subcutaneous abscess)
og fistlum út á húð (sternocutaneous fistulas, SCF).1-3,20
Einkenni og rannsóknir til greiningar
Mikilvægt er að greina þessar sýkingar sem fyrst því dánartíðni
eykst eftir því sem greining dregst á langinn.1 Tveir af hverjum
þremur sjúklingum greinast innan tveggja vikna eftir aðgerð21
og eru einkenni allt frá vægum roða og útferð í afmörkuðum
hluta skurðarins yfir í slæma brjóstverki og rof á stærstum hluta
sársins.1,2 Hiti er yfirleitt til staðar en við miðmætisbólgu bætast
við einkenni sýklasóttar (sepsis), eins og hraður hjartsláttur og
lágur blóðþrýsingur. Algengt er að sjúklingarnir kvarti undan
verkjum frá bringubeini sem versna við hósta, og má rekja til loss
á bringubeini. Á röntgenmynd af lungum getur sést breikkun á
miðmæti en tölvusneiðmynd af brjóstholi er mun nákvæmari
rannsókn til greiningar.22 Þar sést yfirleitt vökvasöfnun með loft-
bólum í miðmæti og los á bringubeini, sem eru hluti af skilmerkj-
um CDC fyrir miðmætisbólgu (tafla II). Ræktanir eru alltaf teknar
frá bringubeinsskurði og hvít blóðkorn og CRP mæld í blóði en
þegar grunur leikur á miðmætisbólgu er einnig mikilvægt að taka
blóðræktanir.
Áhættuþættir
Djúp sýking í bringubeini er fylgikvilli sem yfirleitt greinist á
fyrstu 3-4 vikum eftir aðgerð, en getur þó greinst allt að 90 dögum
eftir aðgerð.23 Áhættuþættir hafa verið rannsakaðir hér á landi og
eru þeir í helstu atriðum sambærilegir þeim sem er lýst erlendis.7
Áhættuþáttum er oft skipt í þrennt en þeir helstu eru:1,2,8,9,16,24,25 Fyr-
ir aðgerð: sykursýki, offita, útæðasjúkdómur, reykingar, hjartabil-
un, langvinn nýrnabilun og langvinn lungnateppa. Í aðgerð: báðar
innri brjóstholsslagæðar (bilateral internal mammary arteries, BIMA)
notaðar sem slagæðagræðlingar, langur aðgerðartími og endurað-
gerð á hjarta. Eftir aðgerð: Langvarandi meðferð í öndunarvél og
notkun æðahvetjandi lyfja á gjörgæslu.
Langvarandi og kröftugur hósti getur losað stálvíra og þannig
opnað sárið fyrir bakteríum. Sjúklingar með langvinna lungna-
teppu og langa reykingasögu eru því í aukinni áhættu á djúpum
bringubeinssýkingum.1,2 Einnig er aukin áhætta við enduraðgerð-
ir á hjarta, ekki síst ef enduraðgerð er gerð vegna blæðingar. Hjá
sjúklingum með útæðasjúkdóm er aukin hætta á sýkingu þar sem
blóðrás til bringubeins getur verið skert.7 Sama á við þegar báð-
ar innri brjóstholsslagæðar eru notaðar við kransæðahjáveitu en
þar er áhættan mest hjá eldri sjúklingum með sykursýki.26-28 Loks
eru ónæmisbældir sjúklingar og sykursjúkir næmari fyrir djúpum
bringubeinssýkingum, enda ónæmissvörun þeirra skert.29
Tafla I. Orsakir djúpra miðmætissýkinga á Íslandi 1997-2004. Byggt á heimild 7.
Fjöldi tilfella (%)
Gram-jákvæðar bakteríur
Staphylococcus aureus 16 (39)
Kólagulasa neikvæðir stafýlókokkar 10 (24)
Aðrar 4 (15)
Gram-neikvæðir stafir 4 (10)
Candida-sveppasýking 2 (5)
Sýkingavaldur ræktast ekki 3 (7)
Tafla II. Skilmerki Center of Disease Control (CDC) fyrir greiningu djúpra sýk-
inga í bringubeini.18
i) Sýkill ræktast frá vef í miðmæti eða í vökva frá sári
ii) Miðmætisbólga sést við skurðaðgerð eða í vefjasýni frá miðmæti
iii) Að minnsta kosti eitt af eftirfarandi teiknum eða einkennum þar
sem aðrar orsakir eru útilokaðar: hiti (>38°C), brjóstverkur og
bringubeinslos, ásamt einu af eftirfarandi skilyrðum:
a) gröftur frá miðmæti
b) sýkill ræktast í blóði eða sárvökva frá miðmæti
c) víkkun á miðmæti á röntgenmynd af lungum
Y F I R L I T S G R E I N
Mynd 1a. Gröftur vellur úr sári sjúklings með miðmætisbólgu tveimur vikum eftir
opna hjartaaðgerð.