Læknablaðið - apr. 2019, Blaðsíða 28

180 LÆKNAblaðið 2019/105
Y F I R L I T S G R E I N
endurtekinna sýkinga er lág og sjaldan þarf að nota vöðvaflipa til
að loka sárinu.25,31,44
Árangur meðferðar
Fyrir aðeins tveimur áratugum var 30 daga dánartíðni eftir djúpar
sýkingar í bringubeini mjög há, eða í kringum 20-45%, en í ný-
legri rannsóknum er hún oftast á bilinu 1-14%.44,46,47 Hér á landi
var dánartíðni í kringum 10% en frá því að sárasogsmeðferð
var tekin upp um mitt ár 2005 hefur enginn sjúklingur látist úr
djúpri bringubeinssýkingu.48 Þessir sjúklingar liggja oft vikum og
mánuðum saman á sjúkrahúsi og margir þurfa að gangast undir
fjölda aðgerða til að uppræta sýkinguna. Djúp bringubeinssýking
er því afar kostnaðarsamur fylgikvilli og lífsgæði sjúklinga oft
mikið skert.49,50 Langtímahorfur þessara sjúklinga eru einnig síðri
en þeirra sem sleppa við sýkingu7,51 og þeir eru í aukinni hættu að
greinast síðar með króníska sýkingu í bringubeini með fistlum út
á húð.3,52
Ótvíræður kostur við sárasogsmeðferð er að sárinu er haldið
lokuðu sem minnkar smithættu. Auk þess helst bringubeinið stöð-
ugt sem minnkar verki og auðveldar sjúklingunum að komast á
ról.53 Enn vantar þó slembaðar samanburðarrannsóknir sem sýna
ótvíræða yfirburði sárameðferðar borið saman við eldri meðferð-
ir.54,55 Engu að síður er staðreynd að flestar hjartaskurðdeildir í dag
nota sárasogsmeðferð við djúpar bringubeinssýkingar.1,2 Tækja-
búnaður og umbúðir eru dýrari en við hefðbundna sárameðferð
en á móti kemur að sárasogsmeðferð fækkar verulega sáraskipt-
ingum sem lækkar kostnað.47,56
Síðbúnar bringubeinssýkingar
Þessar sýkingar geta gert vart við sig mánuðum eða jafnvel árum
eftir aðgerðina (mynd 2). Oft berst graftrarkenndur vessi út á húð
í gegnum fistla frá bringubeininu (SCF) og má greina fistlana á
röntgenmynd með því að sprauta í þá skuggaefni. Í sænskri rann-
sókn reyndist nýgengi þessara síðbúnu sýkinga 0,26% og sáust
svipaðar tölur í íslenskri rannsókn.3,20 Oftast eru þetta gram-já-
kvæðir kokkar en gram-neikvæðir stafir og sveppasýkingar með
C. albicans geta einnig komið við sögu, sérstaklega hjá ónæmis-
bældum einstaklingum.57 Helstu áhættuþættir eru fyrri saga um
snemmkomna djúpa sýkingu í bringubreini, enduraðgerð á hjarta
og hár aldur.25,58 Einnig hefur verið sýnt fram á hærri tíðni hjá
sjúklingum sem reykja, sjúklingum með nýrnabilun og ef beinvax
er notað í aðgerðinni.3 Beinvax er notað til að minnka blæðingu
frá beinmergnum og getur samkvæmt dýrarannsóknum skert
gróanda og viðhaldið bólgu í beininu.59
Meðferð síðbúinna sýkinga í bringubeini er oft flókin en sýkla-
lyfjameðferð og sárahreinsun dugar aðeins í helmingi tilfella.57
Hinir sjúklingarnir þurfa að gangast undir endurteknar skurð-
aðgerðir til að uppræta sýkinguna.3,20,57 Við aðgerðina er sýktur
vefur og vírar fjarlægðir, sárið hreinsað og því síðan lokað þegar
sýkingin er upprætt. Nýrri nálgun er að beita sárasogsmeðferð og
minnkar hún líkur á því að loka þurfi sárinu með vöðvaflipa.20,35
Endurteknar sýkingar eru tíðar og lífsgæði sjúklinga oft verulega
skert.3 Auk þess eru langtímahorfur þessara sjúklinga síðri, en í
sænskri rannsókn voru 58% sjúklingar á lífi 5 árum eftir aðgerð
borið saman við 85% þeirra sem ekki höfðu sýkst.3
Sýkingar eftir bláæðatöku
Tíðni og orsakir
Bláæð frá ganglim (v. saphena magna) ásamt vinstri innri brjóst-
holsæð (left internal mammary artery, LIMA) eru þeir græðlingar
sem algengast er að nota við kransæðahjáveitu.2,60 Til að ná æðinni
út er oftast gerður 30-50 cm langur ganglimaskurður en einnig
má nota nokkra minni skurði eða holsjá (endoscopic vein har-
vesting).1,2,61,62 Sýkingar í þessum skurðum eru algengustu sárasýk-
ingarnar eftir kransæðahjáveitu. Í íslenskri rannsókn var tíðnin
9%, sem er svipað og í sambærilegum rannnsóknum erlendis þar
sem hún er oftast á bilinu 5-10%.21 Þessar sýkingar greinast yfir-
leitt á fyrstu 2-3 vikunum eftir aðgerð en þó er rúmur þriðjungur
sjúklinga sem greinist rúmum mánuði eftir aðgerð.63-65 S. aureus er
algengasta orsökin en aðrir gram-jákvæðir kokkar, gram-neikvæð-
ir stafir og sveppir geta einnig komið við sögu.65
Áhættuþættir
Helstu áhættuþættir sýkinga eftir bláæðatöku eru hár aldur, kven-
kyn, háþrýstingur, offita og sykursýki.64,65 Fækka má þessum sýk-
ingum með því að halda blóðsykri í skefjum en einnig með því að
beita holsjáraðgerð við bláæðatöku, enda skurðir við slíka aðgerð
mun minni en við hefðbundna aðgerð.66-68 Holsjártækni hefur þó
Mynd 3. Alvarleg
skurðsýking á gang-
limi eftir töku bláæða-
græðlings hjá sjúklingi
með sykursýki.
Mynd:
Anders Jeppsson.