Læknablaðið - 01.10.2022, Blaðsíða 28

456 L ÆKNABL AÐIÐ 2022/108
T I L F E L L I M Á N A Ð A R I N S
Svar við tilfelli
Í fyrstu var grunur um heilablæðingu vegna skyndilegs höfuð-
verkjar og skertrar meðvitundar. Neikvætt CT innan 6 klukku-
stunda frá upphafi einkenna útilokar nær alveg blæðingu og var
því horft til annarra skýringa. Augnskoðunin benti til truflunar
í heilastofni (medial longitudinal fasciculus). Á heilaæðamyndunum
sem sýndar eru á mynd 2 sést truflun á blóðflæði í efsta hluta
botnslagæðar (basilar artery) með truflun á flæði út í hægri aftari
heilaslagæð (posterior cerebral artery, PCA). Þar var komin skýringin
á skertri meðvitund og þvoglumæli.
Botnslagæð heilans verður til úr hægri og vinstri hryggjarslag-
æðum (vertibral arteries) og frá henni greinast mikilvægar æðar
sem næra heilastofninn, stúku (thalamus), litla heila og hnakkablað
(occipital lobe). Æðar til þessara mikilvægu hluta heilans greinast frá
botnslagæðinni á mismunandi stöðum og því veldur mismunandi
staðsetning lokunar í æðinni mismunandi klínískum einkennum.
Til hrygg- og botnslagæðarkerfis (vertibrobasilar) flæðir um fimmt-
ungur af blóðflæði til heilans á meðan 80% fara í fremri æðarn-
ar.1 Slag í aftari blóðveitu heilans er um 15-20% allra heilaslaga og
1-4% blóðþurrðarslaga eru á grunni lokunar í botnslagæð.2
Bráð lokun í botnslagæð er alvarlegt ástand og getur valdið
mikilli fötlun eða dauða. Skjót greining og meðferð er því mikil-
væg. Hins vegar getur þessi greining verið með erfiðustu áskor-
unum færustu lækna. Klínísk skoðun gegnir þar vissulega mik-
ilvægu hlutverki. Einkenni geta verið til staðar sem benda til
blóðþurrðar í aftara kerfi heilans (heilastofni/litla heila) eins og
augntin (nystagmus), augnhreyfitruflanir/tvísýni eða aðrar sjón-
truflanir, stjórnleysi í búk eða útlimum (ataxia) og skert heyrn.
Helftarlömun, skyntruflun og taltruflun geta verið til staðar eins
og við blóðþurrð í fremra kerfi. Fyrstu einkenni blóðflæðitruflun-
ar í botnslagæð geta verið „svimi og jafnvægisleysi“, ástand sem
getur átt sér ýmsar aðrar skýringar. Til að greina orsök á grunni
blóðflæðitruflunar í heila frá útlægri orsök eins og steinaflakki
eða bólgu á heyrnartaug notum við helst HINTS-prófið, sem er
mjög næmt próf,3 og eins er lykilatriði að skoða hvort um önn-
ur brottfallseinkenni frá taugakerfi er að ræða. Hlutfall þeirra
sjúklinga með svima sem greinast með blóðflæðitruflun í botn-/
hryggjarslagæð er afar lágt, 1-4%.3,4 Önnur og ósértækari einkenni
geta verið aukið rugl, minnisleysi, skert meðvitund, ógleði og
uppköst. Einkenni geta verið breytileg, sjúklingar verið nær ein-
kennalausir inn á milli og síðan versnað skyndilega eins og átti
við hér.2 Þetta undirstrikar mikilvægi náinnar vöktunar sjúklings
ef grunur er um blóðflæðitruflun í botnslagæð.
Rannsóknir hafa sýnt að bráð uppvinnsla heilaáfalla í aftara
kerfi heilans tekur marktækt lengri tíma en truflun í því fremra,
munurinn er allt að 20 mínútur.5 Sá tími er hlutfallslega langur
þegar stefnt er að því að gefa segaleysandi meðferð í æð á um 20
mínútum frá komu sjúklings á bráðamóttöku (door-to-needle time).
Þessi töf skýrist meðal annars af þessum ósértæku einkennum
sjúklingsins, færri augljósum stigum á NIHSS-skalanum (National
Institutes of Health Stroke Scale) (6 á móti 13) sem nær illa utan um
einkenni frá aftari hjáveitu6 og þannig vaknar seinna grunur um
einkenni á grunni heilaáfalls.
Meðferð við bráðri lokun í botnslagæð er segaleysandi meðferð
í æð og segabrottnám. Án meðferðar eru horfur mjög slæmar, lík-
ur á dauða um 90%, líkur á sjálfbjarga ástandi nær engar.7 Ekki
verður farið nákvæmlega í þessar meðferðir hér heldur er vísað
í nýlega yfirgripsmikla grein Alberts Páls Sigurðssonar í Lækna-
blaðinu.8
Í þessu tilfelli sem lýst er hér sást flæðishindrun í toppi botn-
slagæðar sem benti til blóðsega. Einkennin voru breytileg og
nokkuð ósértæk og því var æðamyndatakan lykilatriði í þeirri
ákvörðun að vakta sjúkling náið á hágæslustæði taugalækninga-
deildar. Skömmu eftir komu þangað hrakaði sjúklingi hratt, strax
var brugðist við með gjöf segaleysandi lyfs í æð og sjúklingur
fluttur í skyndi á æðaþræðingarstofu með það í huga að fjarlægja
segann. Það kom hins vegar ekki til þar sem að um 15 mínútum
eftir versnun voru einkenni sjúklings nær engin og í innæða-
myndatöku sást vel opin botnslagæð. Sjúklingur útskrifaðist heim
einkennalaus 9 dögum eftir heilaáfallið og hefur farnast vel síðan.
Við uppvinnslu kom í ljós gáttaflökt og því var sett inn fyrirbyggj-
andi blóðþynningarmeðferð.
Ef sjúklingurinn hefði legið eftirlitslaus og ekki fengið bráða-
meðferð má ímynda sér önnur og alvarlegri afdrif.
Sérstakar þakkir eru færðar Ágústi Hilmarssyni, taugasérfræð-
ingi, fyrir yfirlestur og góðar ábendingar.
Heimildir
1. Boyajian RA, Schwend RB, Wolfe MM, et al. Measurement of Anterior and Posterior
Circulation Flow Contributions to Cerebral Blood Flow: An Ultrasound-derived
Volumetric Flow Analysis. J Neuroimaging 1995; 5: 1-3.
2. Demel SL, Broderick JP. Basilar Occlusion Syndromes: An Update. Neurohospitalist 2015;
5: 142-50.
3. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al. HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular
Syndrome: Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI
Diffusion-Weighted Imaging. Stroke 2009; 40: 3504-10.
4. Örnólfsson ÁE, Hjaltested E, Margrétardóttir ÓB, et al. Svimi á bráðamóttöku - vantar á
okkur klíníska nefið? Læknablaðið 2016; 2016: 551-5.
5. Sarraj A, Medrek S, Albright K, et al. Posterior Circulation Stroke is Associated with
Prolonged Door-to-Needle Time. Int J Stroke 2015; 10: 672-8.
6. Martin-Schild S, Albright KC, Tanksley J, et al. Zero on the NIHSS Does Not Equal the
Absence of Stroke. Ann Emerg Med 2011; 57: 42-5.
7. Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of Basilar Artery Occlusion: A Systematic Analysis
Comparing Intra-Arterial and Intravenous Thrombolysis. Stroke 2006; 37: 922-8.
8. Sigurðsson AP, Gunnarsson Þ, Þórisson HM, et al. Lokun í botn- og hryggslagæð heila.
Sjúkratilfelli og yfirlit. Læknablaðið 2020; 106: 302-9.
Mynd 2. Tölvusneiðmynd af hálsi og höfði með skuggaefni í slagæðarfasa sýnir lokun á
toppi botnslagæðar (ör).