Læknaneminn - 01.03.1981, Page 22

Er ástœöa til skyndiaðgerðar við bráðri
kransœðastíflu?
Ari Ó. Halldórsson læknanemi
Inngangtir
Fáar aðgerðir eru jafn umdeildar og kransæðaað-
gerðir (aorto coronary bypass grafting). Sérstaklega
er deilt um:
A. Arangur. Séfræðingar virðast sammála um að
vel hafi tekist að aflétta hjartakveisu, en mjög er
deilt um aðra þætti árangurs svo sem áhrif á
hjartsláttartruflanir, hjartbilun, lífslíkur og svo
framvegis.1’3
B. Abendingar aðgerð'ar. \ firleitt eru menn sam-
mála um eftirtalin þrjú atriði sem ábendingar
kransæðaaðgerðar:1,2,1
1. Miklir brjóstverkir (angina pectoris), þar sem
lyfjameðferð dugar ekki.
2. Veruleg þrengsli á vinstri meginstofni.
3. Allar þrjár meginhjartaslagæðarnar meira eða
minna lokaðar og skert starfsemi á vinstri
slegli.
Ymsar áhendingar eru umdeildar t. d. hj artakveisa
vegna samdráttar í kransæðum (Prinzmetal angina),
óstöðug hjartakveisa, endurteknar hj artsláttartrufl-
anir frá slegli o. s. frv.
Ég ætla að gera að umræðueíni ábendingar sem
skiptar skoðanir eru um, skyndiaðgerðir við byrj-
andi hjartadrepi.
Saga
Bráðar kransæðaaðgerðir eru nær jafngamlar á-
formuðum (electivum). Sem dæmi má nefna að á
árunum 1968 lil 1972 voru framkvæmdar 60 hráð-
ar kransæðaaðgerðir í Cleveland.5 En kransæðaað-
gerðir eru sem kunnugt er taldar hefjast um 1967
(Favalova og félagar, Cleveland),e þó fyrsta krans-
æðaaðgerðin hafi verið gerð 1964' (Houston).1
Árangurinn í Cleveland af þessum fyrstu bráðu að-
gerðum reyndist sambærilegur við árangur áform-
aðra kransæðaaðgerða á sama tíma. Sömu sögu er
að segja frá stærri stöðum í Bandaríkjunum og S.-
Ameríku þar sem bráðar kransæðaaðgerðir voru
gerðar.5’7'10,26
I byrjun voru þetta inniliggjandi sjúklingar sem
fengu kransæðastíflu, oftast afleiðing (complication)
kransæðamyndatöku. En með góðum árangri jókst
mönnum ásmegin og byrjað var að gera bráðar að-
gerðir á sjúklingum sem fengið höfðu kransæða-
stíflu utan spítala.
Fljótlega skiptust menn í tvo hópa í afstöðu sinni
til bráðra kransæðaaðgerða. Á ýmsum stöðum varð
bráð kransæðamyndataka og aðgerð að venjulegri
meðferð við kransæðastíflu. Sumir gengu jafnvel svo
langt að segja að bráð kransæðastífla væri „acut
kirugiskur“ sjúkdómur. En flestur héldu að sér
höndum og biðu áþreifanlegri sannana um ágæti
þessarar meðferðar. Umræður lágu að mestu niðri í
erlendum tímaritum frá 1974 til 1979. Það ár birtust
tvær mjög athyglisverðar greinar um árangur bráðra
kransæðaaðgerða. Niðurstöður þeirra svo og aukin
þekking á orsökum og meinafræðilegri myndun
hjartadreps, hafa á ný vakið miklar umræður um
þessa ábendingu kransæðaaðgerða.
Meinafræði
Fylgjendur þessara aðgerða ganga út frá nokkr-
um grundvallaratriðum. Þessir þættir eru taldir all-
vel sannaðir og eru undirstaða nútíma kransæða-
stíflumeðferð. Ég læt því nægja stuttar skýringar
um hvert atriði.
1. Stœrð drepsins hefur veruleg áhrif á liorfur
sjúklings.12 Bæði er um að ræða magn starfhæfs
vöðvavefs sem tapast en einnig aukast líkurnar á
truflun í leiðslukerfi hjartans eftir því sem drepið
er stærra.
2. Fullmyndun drepsins tekur nokkrar klukku-
20
LÆKNANEMINN