Morgunblaðið - 19.03.1992, Blaðsíða 12

12
MORGUNBLAÐIÐ FIMMTUDAGUR 19. MARZ 1992
Brotalamir í
heilbrigðismálum
2. grein
eftir Skúla G.
Johnsen x
Við erum nú að horfast í augu
við það, að ríkissjóður er kominn í
hálfgert þrot vegna samdráttar í
tekjum, óhóflegra greiðsluskuld-
bindinga til atvinnuvega og vegna
þeirrar uppskeru sem leiðir af
óráðsíu í ríkisfjármálunum á und-
anförnum tveim áratugum. Það
verður því ekki komist hjá því að
allir liðir í ríkisbúskapnum komi til
skoðunar.
Vöxtur útgjalda sl. 30 ár
Heilbrigðismálin eru einn dýrasti
þátturinn í rekstri ríkissjóðs. Þau
taka til sín u.þ.b. 25% af ríkisút-
gjöldunum.
Þróun útgjaldanna frá árinu
1960 var á þann veg, að það ár
kostuðu heilbrigðismálin u.þ.b. 3
milljarða kr. á verðlagi ársins 1990
en árið 1988 voru útgjöld hins opin-
bera orðin u.þ.b. 26 milljarðar kr.
miðað við sama verðlag. Þetta er
aukning um 23 milljarða króna og
svarar til þess, að árleg aukning á
þessu árabili hafi numið u.þ.b. 800
milljónum kr., sem jafngildir 7,9%
í vexti á ári. Á sama tímabili,
1960-1988 var hagvöxtur að með-
altali 4,8% á ári.
Þetta ásamt fleiru kemur fram
í útreikningum Benedikts Árnason-
ar, viðskiptafræðings, sem hann
birti í lokaritgerð við viðskipta- og
hagfræðideild Háskóla íslands árið
1990. Útgjaldaaukning til heil-
brigðismálanna varð samkv. þessu
samtals tæplega níföld. Þar ræður
aukningin til sjúkrahúsareksturs
mestu.
Árið 1960 voru útgjöld hins opin-
bera vegna sjúkrgjjúsa 60% af
heildarútgjöldum. Þá kostaði rekst-
ur þeirra um 1850 milljónir kr.
Árið 1988 voru þau útgjöld 67%
af heildarútgjöldum og námu þá
tæpum 17,7 milljörðum kr., allt á
verðlagi árs 1990.
Á sama tímabili jókst kostnaður
hins opinbera við lyf um 2.600
milljónir kr., heilsugæslu um 1.100
miiljónir kr., tannlækninga um 900
milljónir kr., og sérfræðilæknis-
hjálpar um 400 milljónir kr. allt á
sama verðlagi 1990.
Hann er kominn,
Ford ORION bíllinn sem svo
margir hafa beðið eftir.
Ný og glæsileg hönnun. Sportlegt útlit
Ný innrétting. Meira innra rými.
Rúmgóð farangursgeymsla.
Stærri hurðir (Betra inn - og útstig)
Gott útsýni og frábær aðstaða fyrir
ökumann og farþega. ORION er
fáanlegur í eftirfarandi útfærslum:
CLX 1.3, 5. dyra
CLX 1.6, 5. dyra
Verð frá kr. 954.000,-*
Komdu og kannaðu málið !

H
F
Hefur j)ú ekið Ford - nýlega :
Lágmúla 5. Sími 68 15 55.
*Miðað við gengi febrúarmánaðar '92 og án ryðvamar og skráningar.
0RI0N
4 dyra, stallbakur.
Þegar athuganir Benedikts
Árnasonar eru bomar saman við
athuganir borgarlæknisembættis-
ins á kostnaði við heilbrigðis- og
sjúkraþjónustu Reykvíkinga á ára-
bilinu 1970-86 má sjá, að á meðan
kostnaður við heilsugæslu hjá
Reykvíkingum hækkaði lítið sem
ekkert, þá varð aukning sjúkra-
húsaþjónustu og vegna lyfjakaupa
hlutfallslega mun meiri hjá Reyk-
víkingum en hjá íbúum annarra
landshluta.
Þessir útreikningar á þróun
kostnaðar í heilbrigðismálum sýna,
að það hefur verið mikið ósamræmi
í uppbyggingu heilbrigðisþjón-
ustunnar eftir landshlutum.
Meira framboð meiri notkun
Þegar grípa þarf til samdráttar-
aðgerða í heilbrigðismálum þá er
nauðsynlegt að hafa til hliðsjónar
hver aukning hefur orðið á kostn-
aði á' undanförnum árum og jafn-
vel áratugum. Ef það hefur ekki
tekist með miklum vexti heilbrigð-
isútgjalda að koma á jöfnuði milli
framboðs og eftirspurnar þá er
aðeins tvennt, sem getur skýrt það.
Annaðhvort hefur heilsufarið
versnað, sem leiðir til vaxandi eftir-
spurnar eftir sjúkraþjónustu eða
þá að aukið framboð hefur leitt til
aukinnar notkunar án þess að eftir-
spurnin, hafi í raun aukist. Þessi
tvö atriði hafa valdið stjórnendum
heilbrigðismála heilabrotum víða
um lönd. Ef fyrrnefnda skýringin
er rétt þá hefur heilsufar meðal
vestrænna þjóða ekki farið batn-
andi eins og haldið hefur verið.
Hið síðara, sem notað er til skýring-
ar á því, að notkunin er stöðugt
jöfn eða meiri en framboðið er að
eitthvað hljóti að vera í ólagi með
rekstur heilbrigðisþjónustunnar og
þá ekki síst með rekstur sjúkrahús-
þjónustunnar. Sé það rétt, þá ætti
að vera gott svigrúm til lagfæringa
á því sviði.
Það er mín skoðún að hvort-
tveggja eigi hlut að máli. Sjúkleiki
í þjóðfélaginu hefur aukist og þarf
ekki annað en vitna til hækkandi
hlutfalls aldraðra því til sönnunar.
Hitt er og rétt að notkun þjónustu
er að hluta óháð útbreiðslu og tíðni
sjúkdóma. Þetta sést m.a. á mis-
munandi innlagnartíðni á sjúkra-
hús eftir umdæmum sem er allt
að þreföld og eftir mismunandi
kostnaði við lyfjanotkun eftir um-
daímum, sem er á bilinu tvö-til
þreföld.
Aukningin á útgjöldum til heil-
brigðisþjónustu undanfarna ára-
tugi, með stöðugt auknu framboði
þjónustu, gerir það einnig skiljan-
legra, að samdráttaraðgerðir þær,
sem nú standa yfir koma illa við
stofnanirnar, enda eru þær ekki
vanar samdrætti.
Helstu brotalamir
Á undanförnum áratugum hafa
myndast allmargar brotalamir í
þessum málaflokki sem nauðsyn-
Iegt er að fjalla um og leiðrétta.
Þessar eru helstar:
1. íslenska heilbrigðiskerfið hef-
Kork‘0‘Plast
Sænsk gæðavara
KORK-góltflfsar
með vinyl-plast-áferð
Kork-o-PIast:
í 10 gerðum
Veggkork
í 8 gerðum.

Aðrar korkvörutegundir á lager:
Undirlagskork í þremur þykktum
Korkvélapakknmgar i tveimur þykktum
Gutubaðstotukork
Veggtöflu-korkplötur I þremur þykktum
Kork-parkett venjulegt, i tveímur þykktum
Elnkaumboð ó íslandi:
££ Þ. Þ0RGRÍMSS0N & C0
Ármúla 29 • Reykjavík • Sími 38640
ur smám saman orðið þjónustu-
kerfi fyrst og fremst. Mælikvarðinn
á árangurinn er því ekki, eins og
vera ber, framfarir í heilsufarsmál-
um heldur er hann mældur í því
magni þjónustu sem veitt er. Meira
að segja gæði þjónustu eru hálf-
gert aukaatriði og þau er lítið reynt
að meta.
2. Auk þjónustu við sjúka þarf
að leggja áherslu á mótun hvers-
konar heilbrigðisráðstafana fyrir
almenning, þ. á m. heilsuverndar-
starfsemi innan heilbrigðiskerfisins
svo og ýmsar beinar og óbeinar
ráðstafanir í því skyni að efla og
bæta heilsufar fólks. Hvorttveggja
hefur verið alltof vanrækt.
3. Fyrir árið 1970 var stjórn
heilbrigðismála of veik, dreifð milli
50 læknishéraða, 250 sveitarfélaga
og jafn mangra sjúkrasamlaga.
Með stofnun heilbrigðis- og trygg-
ingamálaráðuneytisins árið 1970
var tekið að þjappa stjórn þessara
mála saman. Þær enduðu árið 1990
með því að sveitarfélög hættu þátt-
töku sinni í þeim málaflokki og nú
fara aðeins tvær stöfnanir í landinu
með stjórn þessara mála, þ.e. heil-
brigðisráðuneytið og Trygginga-
stofnun ríkisins. Þarna var skotið
hressilega yfir markið. Farið var
úr alltof dreifðri stjórn og ábyrgð
yfir í svo mikla miðstýringu, að hún
er að mínu mati engu betri en það
ástand sem áður ríkti. Það þarf því
hið allra fyrsta að aðgreina yfir-
stjórn og stjórn á sviði heilbrigðis-
mála og dreifa stjórnuninni til að-
ila, sem komið verði á fót í hveiju
læknishéraði, sem svara til kjördæ-
manna.
4. I' sjúkrahúsmálunum hefur
uppbyggingin fyrst og fremst ein-
kenpst af byggðasjónarmiðum.
Þrátt fyrir mikla uppbyggingu utan
Reykjavíkur hefur straumur sjúk-
linga þó fyrst og fremst verið hing-
að og hafa sjúkrahúsin hér þess
vegna bæði þurft að sinna vaxandi
mannfjölda á höfuðborgarsvæðinu
og íbúum annarra landshluta.
Skortur á umdæmaskiptingu hefur
beinlínis gert það að verkum, að
þjónustu hefur ekki verið komið á
fót eins og unnt væri í þeim mörgu
nýju sjúkrahúsum, sem byggð hafa
verið.
Þrátt fyrir tilkomu heilbrigðis-
og tryggingamálaráðuneytisins
hefur það ákvæði laga, sem ætlað
var að tiyggja skipulag sjúkrahús-
þjónustunnar allt frá árinu 1933,
ekki verið framkvæmt sem skyldi.
Þess vegna hefur samkeppni
stærstu spítalanna, Borgarspítal-
ans og Landspítalans og bygging
nýrra sjúkrahúsa úti á landi, sem
lítið auka þjónustuna þar, verið
helsta einkenni sjúkrahúsþjónustu
hér á landi.
5. Á árabilinu 1973-1987 var
fjárfest i sjúkrastofnunum, þ. á m.
hjúkrunarheimilum aldraðra, utan
höfuðborgarsvæðisins fyrir rúm-
lega 1800 milljónir kr. á verðlagi
ársins 1990. Auk þess koma fram-
lög úr framkvæmdasjóði aldraðra.
Þar íjölgaði sjúkrarúmum á þessu
tímabili um 580 sem var tæplega
70% aukning. Flest þessara sjúkra-
rúma eru nú notuð til að hjúkra
öldruðum.
Á sama tímabili var ijárfesting
í sjúkrastofnunum á höfuðborgar-
svæðinu um 2 milljarðar kr. þar
af fóru tæplega 1.500 milljónir til
ríkisspítalanna. Af þeim rúmlega
hálfa milljarði sem þá var eftir til
framkvæmda fóru tæplega 400
milljónir til Borgarspítalans til
byggingar nýrrar slysadeildar, G-
álmu, og til byggingar B-álmu sem
ætluð er öldruðum. Nú þegar 19
ár eru liðin frá því að bygging
B-álmunnar var ákveðin í borgar-
stjórn er þriðjungur hússins enn
óinnréttaður og aðeins helmingur
rúmanna í notkun.
Á ofangreindu tímabili fjölgaði
ellilífeyrisþegum á höfuðborgar-
svæði um 60% en utan höfuðborg-
arsvæðis aðeins um 15%. Á ofan-
greindu tímabili fjölgaði sjúkra-
rúmum um 400 á höfuðborgar-
svæði, eða um 20%. Þetta táknar
að einungis 100-150 milljónir
króna var veitt til annarra stofnana
á höfuðborgarsvæðinu og því voru
hjúkrunarheimili aldraðra að mestu
Skúli G. Johnsen
„Það er hinsvegar erfitt
að láta samdráttarað-
gerðir, sem nú hefur
verið nauðsynlegt að
grípa til vegna stöðu
ríkissjóðs, taka fullt til-
lit til þess hvernig mál-
in standa eða til þeirrar
þróunar, sem orðið hef-
ur í heilbrigðismálun-
um sl. 20 ár.“
útundan að öðru leyti sem svarar
framlögum úr framkvæmdasjóði
aldraðra.
6. Með lögum um heilbrigðis-
þjónustu frá árinu 1973 hófst upp-
bygging heilsugæslustöðva. Þrátt
fyrir að verið hafi afar slæmt
ástand í almennri læknisþjónustu í
Reykjavík strax eftir 1960 þá voru
það byggðarsjónarmið, sem réðu
því hvert fjárveitingar til heilsu-
gæslustöðva fóru. Á tímabilinu
1974-1992 var alls veitt úr ríkis-
sjóði rúmlega 3,4 milljörðum kr. til
byggingar heilsugæslustöðva á
landinu öllu á verðlagi í janúar sl.
Þar af komu 355 milljónir króna
til Reykjavíkur, eða 10%. Til ann-
arra kaupstaða á höfuðborgar-
svæðinu var veitt 376 milljónum
króna, eða 11%.
Afleiðingarnar af þessu eru
margskonar. Meðal annars má
nefna, að vegna skorts á viðunandi
heimilislæknisþjónustu hér í
Reykjavík var látið undan þrýstingi
um að fella niður tilvísanir til sér-
fræðinga, sem hefur leitt til þess,
að þeir hafa í stórum stíl tekið að
sér viðfangsefni heimilislækna. í
heildina er framboð af þjónustu
sérfræðinga hér á höfuðborgar-
svæðinu orðið langt umfram þarfir.
Það leiðir til ofnotkunar á þjónustu
og aukinna lyfja- og rannsóknarút-
gjalda.
Af ofangreindu má sjá, að það
eru margar brotalamir í heilbrigðis-
málunum hér á landi. Það er hins-
vegar erfitt í samdráttaraðgerðum,
sem nú hefur verið nauðsynlegt að
grípa ti! vegna stöðu ríkissjóðs að
taka fullt tillit til þeirra mörgu at-
riða sem nú er ábótavant vegna
þeirrar þróunar, sem orðið hefur í
heilbrigðismálunum sl. 20 ár. Það
er einmitt hætt við að brotalamirn-
ar versni og áhrif þeirra aukist
þegar dregið er saman. Þó er reynt
að bæta úr t.d. með því að hlífa
sérstaklega sjúkrahúsþjónustunni í
Reykjavík og með því að halda eft-
ir hálfum milljarði kr. til að unnt
verði að milda samdráttaráhrifin
þar sem síst má draga úr þjónustu.
Sá heilbrigðisráðherra sem fær
það verkefni að stjórna samdráttar-
aðgerðum af því tagi sem menn
standa nú frammi fyrir er ekki öf-
undsverður af því verkefni. Hins-
vegar er svigrúmið til staðar og
galdurinn er að vita hvar það er
að finna.
Það er svo annað mál að nú er
helst hlustað á öfgarnar og yfirveg-
un víkur fyrir æsingi.
Höfundur er hérniislæknir í
Reykjavik ogformaður
Alþýðuflokksfélags Reykjavíkur.