Morgunblaðið - 08.02.1995, Blaðsíða 28

28 MIÐVIKUDAGUR 8. FEBRÚAR 1995
MORGUNBLAÐIÐ
AÐSENDAR GREINAR
Dulinn kostnaður sem
enginn vill viðurkenna
Frá sjónarhóli sérfræðings
GREIN þessi er þýðing og endur-
sögn á ritstjómargrein í bandaríska
tímaritinu Plastic And Reconstruc-
tive Surgery og þó aðstæður þar á
bæ séu í mörgu ólíkar því sem hér
er, er margt í greininni sem vert er
að hugleiða í sambandi við þá um-
ræðu, sem fram fer hér vegna tilvís-
anaskyldunnar, sem blessaður heil-
brigðisráðherrann okkar vill innleiða
að nýju af föðurlegri umhyggju fyrir
sjúklingum, læknum og ríkiskassan-
um.
í umræðunni um kostnað við heil-
brigðisþjónustuna er sjaldan rætt um
hinn dulda kostnað „umbúðakostnað-
inn“. Væri ekki fróðlegt að staldra
við og skoða hvað margir lifa á sjúkl-
ingum, sem aldrei koma koma ná-
lægt lækningum? Hvað kostar spam-
aðurinn? Hvemig væri að fela ríkis-
endurskoðun að skoða kostnaðinn við
heilbrigðisþjónustuna, sem falinn er
í stjómunarkostnaði, skrifstofuhaldi,
eyðublaðaprentun og ómarkvissri
tölvuvæðingu og byija spamaðinn á
því að skera af þessum liðum, áður
en farið er að skerða gæði sjálfrar
þjónustunnar, sem er fólgin í því að
lækna sjúka, líkna og koma í veg
fyrir sjúkdóma?
Ég gef dr. Mutaz B. Habal
orðið
„Það kom sjúklingur á stofuna til
mín fyrir nokkmm mánuðum. Hún
■yar í uppnámi og gráti nær, því hún
gat ómögulega skilið heilbrigðiskerf-
ið eða vandamálin í því. Þetta var
greind kona, í ábyrgðarstarfi og vissi
vel hvað að henni var. Sjúkrasaga
hennar hafði byijað mánuði áður
með því að hún fékk auman hnút á
ennið. Þessi hnútur reyndist vera
blaðra í húðinni sem lá ofaná tilfinn-
ingataug, afar algengur kvilli, sem
getur stafað af smá yfirborðs-áverka
á húðina. Algengast er að skera þetta
burt. Fyrir þrettán árum, þegar ég
hóf störf, hefði þetta verið gert á
stofu og sjúklingurinn hefði komið
einu sinni aftur til að láta íjarlægja
sauma. Þetta hefði kostað 150 dali,
lágmarks vinnutap, engar áhyggjur
og enga pappírsvinnu.
En nú skal ég segja ykkur hvem-
ig fór fyrir þessari konu árið 1993.
Um þver og endilöng Bandaríkin
ræða stjómmálamenn nú um stýr-
ingu á læknisþjónustu í heilbrigðis-
kerfínu. Sagan mín segir, hvernig
stýrð læknisþjónusta getur virkað,
þegar um er að ræða smávægileg
og algeng heilbrigðisvandamál.
Fyrst var sjúklingnum sagt að hún
yrði fyrst að fara til heilsugæslu-
læknis, dyravarðarins i kerfínu, til
að láta hann greina sjúkdóminn, svo
hægt væri að visa henni til rétts
aðila. Hún þurfti að bíða í hálfan
mánuð eftir viðtali við hann. Nokkr-
um mánuðum áður hafði hún farið
í almenna læknisskoðun, og verið
úrskurðuð hraust, en dyravörðurinn
vildi fá sjúkrasögu og almenna skoð-
un ásamt blóðprófum og fleiri grein-
ingaraðgerðum, sem kostuðu vænan
skilding.
„Það er kominn nýr skurðlæknir
í þjónustu-heilsugæsluhópinn okk-
ar,“ sagði dyravörðurinn, „og ég ráð-
legg þér að leita til hans“. „En lækn-
ir,“ sagði sjúklingurinn, „veistu eitt-
hvað um hann?“ „Nei, en fram-
kvæmdastjóri heilsugæsluáætlunar-
innar okkar vill gefa honum tæki-
færi. Það er sagt að hann sé góður,
en hann hefur enga reynslu, nýkom-
inn frá prófborði, en við höfum gert
samning við hann.“ „En læknir,"
hrópaði sjúklingurinn í örvæntingu,
„við erum að tala um andlitið á
mér“. „Góða kona,“ sagði dyravörð-
urinn með þunga, „ég veit hvað ég
er að gera og kæri mig ekki um að
efast sé um dómgreind mína“.
Sjúklingurinn fékk tilvísunina og
heimsótti unga skurðlækninn. Hann
var hinn þægilegasti í viðmóti, en
reynslulítill eins og von var. Hús-
gögnin á stofunni hans voru flos-
klædd, og það voru málverk á veggj-
unum. Sjálfur var hann í hvítri silki-
treyju. Það var enginn annar sjúkl-
ingur á stofunni, en þar sátu þrír
hjúkrunarfræðingar, tilbúnir til að
stökka á fætur ef skurðlæknirinn
deplaði auga. „Ég verð að skoða
yður vandlega og taka blóðpróf,"
sagði hann. „En læknir," hrópaði
sjúklingurinn, „það er nýbúið að gera
þetta á stofunni hjá heilsugæslu-
lækninum". Svo ein af hjúkrunar-
fræðingunum stökk á fætur og bað
um fax. Þar með lágu þær upplýs-
ingar fyrir. „Ég verð samt að taka
hjartalínurit," sagði
ungi læknirinn. „Það
var ekki með í fyrri
rannsóknunum og ég
hef nýtt og mjög ná-
kvæmt tæki, ef eitthvað
væri að í hjartanu." „En
læknir," svaraði sjúkl-
ingurinn, „ég stunda
daglega líkamsrækt, er
fílhraust og það er ný-
búið að að skoða mig,
hátt og lágt, meira að
segja tvisvar." „Nei,
þetta verður að gera,“
sagði hann ákveðinn svo
sjúklingurinn elti hjúkr-
unarfræðinginn inní
næsta herbergi, lagðist
uppá bekk og hjarta-
línuritið var tekið.
Þegar hún kom aftur inná lækn-
ingastofuna, sagðist hann þurfa
sneiðmyndir og segulómun til að úti-
loka að hnúturinn væri vaxinn inní
Dulinn kostnaður við
heilbrigðiskerfið, sem
skrifast á skrifráðlinga
og stjórnmálamenn,
*
eykst, að mati Arna
Björnssonar, við tilvís-
anakerfíð.
heilann. Áhyggjufull spurði sjúkling-
urinn: „En læknir, hversvegna?"
„Það er öruggast að útiloka heila-
sjúkdóm." „En læknir," sagði sjúkl-
ingurinn, „ég sé enga skynsamlega
ástæðu til að gera þetta, og svo er
ég viss um að það kostar meira en
þúsund dali.“ „Kona góð,“ svaraði
hann móðgaður, „þú ert að þrasa,
þú verður að treysta mér og því sem
ég geri.“ Eftir því sem hann æsti sig
meira, þeim mun þijóskari varð hún.
Samtalið endaði í rifrildi og sjúkling-
urinn flýtti sér út.
Miður sín hringdi sjúklingurinn í
heilsugæsludyravörðinn og vildi vita
hvers vegna hún mætti ekki hitta
lækninn sinn, sem gæti tekið hnút-
inn. Hann svaraði: „Við verðum að
hafa stjóm á læknis-
þjónustunni, hún er svo
dýr.“ „En læknir góð-
ur,“ svaraði hún, „ég
er þegar búin að fara
til tveggja lækna og
ennþá er aumi hnútur-
inn á enninu á mér.“
Dyravörðurinn, svaraði:
„Kona góð, prísaðu þig
sæla, þetta er allt borg-
að samkvæmt samningi
þínum við okkur."
(Væntanlega er hér átt
við einkarekið trygg-
ingafélag.)
Gengið var frá þriðju
læknisheimsókninni og
þar fór enn einn vinnu-
dagur. Þetta var kurt-
eisisheimsókn til dyravarðarins til að
huggá og róa sjúklinginn. Dyravörð-
urinn sagði: „Ég ætla að senda þig
til skurðlæknisins míns, hann er í
hópnum. Hann er almennur skurð-
læknir. Hann tók gallblöðruna úr
móður minni gegnum kviðsjá og
gerði við gyllinæðina í mági mínum.
Það dá hann allir. Við höfum líka
fyrirmæli frá framkvæmdastjóranum
um að senda sjúklingana til al-
mennra skurðlækna því sérfræðing-
arnir eru of dýrir.“ (Þetta gildir ekki
á íslandi.)
Fjórðu heimsókninni til læknis
fylgdi fullkomin sjúkrasaga og skoð-
un. Loks sagði almenni skurðlæknir-
inn við sjúklinginn: „Ég er almennur
skurðlæknir, og mér dettur ekki í
hug að skera í andlitið á þér. Það
hef ég ekki gert síðan ég var aðstoð-
arlæknir á háls-, nef- og eymadeild
fyrir 17 árum. Þú þarft að fara til
lýtalæknis." „Gott og vel,“ sagði
sjúklingurinn, „en það var það sem
ég bað um í upphafi".
Fimmta heimsóknin til heilsu-
gæslulæknisins, sem var nú orðinn
dálítið vandræðalegur, leiddi til þess
að sjúklingurinn var sendur til lýta-
læknis. Eg leit á sjúklinginn og
skýrði hvað um væri að vera og fjar-
lægði hnútinn. En það var ekki hægt
að fjarlægja hnútinn á stofu vegna
þess að stýrða kerfíð borgar aðeins
fyrir aðgerðir gerðar á göngudeild
sjúkrahúss. Þessi hindrun kostaði
konuna enn einn vinnudag.
Þegar hér er komið sögu, er rétt
að skoða hvað raunasaga þessa sjúkl-
ings kostaði í beinhörðum peningum
Árni
Björnsson
árið 1993. Skurðlæknirinn fékk
helming af því, sem hann hefði feng-
ið fyrir 13 árum. Annar kostnaður,
þ.e.a.s. dulinn lækningakostnaður,
var þá enginn, en það er einmitt
þessi kostnaður, sem er að sliga heil-
brigðiskerfið nú með því að hækka
uppúr öllu valdi. Þetta er óviðráðan-
legur kostnaður vegna þess að alltof
margir skrifráðlingar og stjórnmála-
menn eru inni með puttana. Læknar
hafa í alltof ríkum mæli látið ólækn-
islært fólk stjórna heilbrigðismálum.
Engin lausn er í sjónmáli.
Ef við reiknum út hvað reynsla
þessa sjúklings kostaði, og það gerði
ég, reiknaðist mér til að vanhugsaðar
tilvísanir, ónauðsynlegar skoðanir og
endurtekin og ónauðsynleg próf hafí
aukið kostnaðinn um 4.800 prósent
miðað við kostnað fyrir 13 árum. í
þeim kostnaðarreikningi eru ekki
innifalin vonbrigði með heilbrigðis-
stjómun, andleg streita og glataðir
vinnudagar.
Ekkert hefur hækkað sem þessum
4.800 prósentum nemur á síðustu
13 árum og læknirinn fékk helmingi
minna greitt en þá. Duldi kostnaður-
inn er orðinn til hjá þeim sem eru
að reyna að telja leiðtogum okkar í
Washington trú um að kostnaður
heilbrigðisþjónustunnar verði lækk-
aður með miðstýrðu heilbrigðiskerfi,
sem hefur dyravarðarhugmyndina
að leiðarljósi.
Svo við skulum vakna, vinir mínir.
Við þurfum ekki fleiri stjórnmála-
menn. Við þurfum að sinna sjúkling-
um okkar og okkur sjálfum, ella
missum við faglega dómgreind um
ófyrirsjáanlega framtíð. Aðalatriði
málsins er ekki um sérfræðing eða
almennan lækni, heldur um það,
hver er færastur að sinna þörfum
sjúklingsins.
Eftir því sem meðferð sjúkdóma
þróast og verður markvissari, þeim
mun síður getum við notað aðferðir
fortíðarinnar í nútíð eða framtíð.
Lækningaaðferðir eru orðnar svo
sérhæfðar, að „almennur læknir"
gæti virst tímaskekkja. Þetta er ekki
aðferð til að skera niður kostnað
heldur til að skera niður gæði þjón-
ustu. Sem læknar erum við að
gleyma höfuðtilgangi starfa okkar,
sem er að veita skjólstæðingum okk-
ar bestu þjónustu sem völ er á hveiju
sinni. Með tilraunum okkar til að
spara erum við í raun að auka kostn-
að og minnka gæði þjónustunnar.
Það sem hér er sagt er ekki árás
sérfræðings á hinn almenna lækni,
heldur sjónarmið sérfræðings á
flæktum daglegum samskiptum við
sjúklinga.“
Sá sem hér er haft eftir er þekkt-
ur bandarískur lýtalæknir. Þýðandi
er fyrrv. yfírlæknir við Landspítal-
ann. Athugasemdir eru þýðanda.
Höfundur er fyrrverandi
yfirlæknir.
Sjálfsvald
MARGIR finna fyrir því að hafa
ekki stjóm á aðstæðum í lífí sínu
og finna til vanmáttar gagnvart hinu
flókna og óútreiknanlega samfélagi.
Mörgum fínnst sem smátt og smátt,
hafi þeir misst úr höndum sér öll
tækifæri til að hafa áhrif á sitt nán-
asta umhverfi í hendur atvinnu-
stjómmálamanna og kerfiskarla. Og
þetta er ekki einungis tilfínning sem
fólk hefur, þetta er staðreynd sem
það stendur frammi fyrir. Hver
kannast ekki við hinar endalausu
undirskriftasafnanir gegn ýmsum
frarnkvæmdum hins opinbera, sem
atvinnustjórnmálamennirnir og ker-
fiskarlarnir taka við. Þeir hlæja að
„kverúlöntunum" og fara sínu fram
eins og ekkert hafí í skorist. Svo
halda þeir því fram að „engin stór-
vírki hafi verið unnin án andstöðu
almennings“. Er þetta lýðræðið sem
við viljum búa við, góðir íslending-
ar? Höfum við ekki einhversstaðar
farið út af sporinu þegar svo er
komið?
Við borgum til ríkisins í formi
skatta og hvað svo? Höfum við ein-
hver sérstök áhrif á hvernig þeim
peningum er varið? Þeim er meðal
annars varið til að halda uppi hér á
landi svo óhagkvæmum atvinnuveg-
um að ísland býr við lægstu fram-
leiðni sem þekkist í hinum vestræna
heimi. Á meðan er ráðist að mennta-
kerfinu og háskóli landsins er í önd-
unarvél sökum fjársveltis. Er það
þetta sem fólkið vill?
Hið alltumlykjandi vald ríkisins
hefur alið þjóðina upp í þeim anda
að ekkert geti orðið nema fyrir til-
stuðlan þess. Þannig byija allir á
að fara með kröfu á hendur ríkinu
þegar eitthvað á að gera. Það er
eðlilegt. Þegar fólkið hefur það á
tilfinningunni að það ráði ekki sjálft
ferðinni, þá missir það tengslin við
samfélagið og sér ríkisvaldið sem
einhverskonar pabba, sem sæki í
sína endalausu sjóði vasapeninga
fyrir bömin sín. Fólk er firrt frá
þeirri staðreynd að það borgar laun-
in hans pabba, þar sem það hefur
annars ekkert með gjörninga hans
að gera.
Þessu mótmælir ný kynslóð jafn-
aðarmanna af krafti. Við getum
ekki þolað það lengur að áhrif ein-
staklinganna á stjórn
þessa þjóðfélags sem
kallar sig lýðveldi, ein-
skorðist við misvægan
kosningarétt á fjögurra
ára fresti og kröfugerð-
ir á hendur hins opin-
bera.
Þess vegna boðum
við hugmyndina um
<b>sjálfsvald<p>. Það
snýst um að koma lýð-
ræðinu til .skila til ein-
staklinganna. Þetta
snýst um beint lýðræði
í stað fulltrúalýðræðis.
Um vald okkar borgar-
anna yfir okkar eigin
lífi. Samfélag fijálsra
manna verður að snúast
um það að einstaklingar sýni frum-
kvæði, taki sig saman og geri út
um samfélagsleg málefni á lýðræðis-
legan hátt í sínum hópi. í þessu felst
meðal annars að frjálsum félaga-
samtökum verði falin umsjón með
verkefnum sem nú eru í höndum
hins opinbera. Leik- og grunnskóli
eru til að mynda alveg borðleggjandi
dæmi um svið þar sem foreldrar eiga
að hafa meira að segja um hvernig
málum er háttað. Þegar komið er
ofar í skólakerfið ætti valdið að
færast í síauknum mæli til nemend-
anna sjálfra, því fyrir hveija er skól-
inn ef ekki fyrir nemendur? í dag
miðast allt hins vegar
við að takmarka áhrif
nemenda á skólakerfið,
eins og sjá má í tillög-
um menntamálaráð-
herra um hlutverk
nemendafélaga.
Önnur hugmynd er
sú að einstaklingar geti
sjálfir ákveðið á árs-
grundvelli í hvað tekj-
usköttum þeirra er var-
ið. Þeir eiga að geta
valið það sjálfir, hvort
þeir eyða þeim í íþrótta-
félagið, söfnuðinn,
hverfisskólann eða
hvaðeina sem þeim
sjálfum hugnast og
uppfyllir ákveðin skil-
yrði um viðtökubæra aðila og upp-
lýsingaskyldu gagnvart borgurum
og stjórnvöldum. Hveijum er betur
treystandi til að byggja upp sitt
nánasta umhverfi af natni og hug-
kvæmni en borgurunum sjálfum?
Er okkur virkilega ekki treystandi
til annars en að kjósa stjórnmála-
flokka, sem fæstir endurspegla nein-
ar hreinar línur, á fjögurra ára
fresti?
Einnig felst í þessari hugmynd
að einstaklingarnir sjálfir semji um
sinn vinnutíma og geri sína eigin
kjarasamninga, sem þó bijóti ekki í
bága við ákveðnar lágmarksupp-
Við getum ekki þolað
það lengur, segir Magn-
ús Árni Magnússori,
að áhríf einstaklinganna
á stjóm þessa þjóðfé-
lags einskorðist við mis-
vægan kosningarétt á
fjögurra ára fresti og
kröfugerðir á hendur
hins opinbera.
hæðir og hámarks vinnuálag.
Sjálfsvaldið kemur aldrei alveg í
stað fulltrúalýðræðis, þar eð ríkis-
og sveitarstjórnir munu áfram hafa
næg verkefni til að fást við á sviði
allsheijar stefnumörkunar, en ekki
má gleyma því að samhygð og jöfn-
uður eiga rétt eins heima í smærri
og óformlegri einingum. Sjálfsvald
er aðferð til að hámarka áhrif ein-
staklingsins á eigið líf.
Höfundur er heimspekinemi og
situr í framkvæmdastjórn
Alþýðuflokksins -
Jafnaðarmannaflokks íslands.
Magnús Árni
Magnússon