Morgunblaðið - 21.02.1995, Qupperneq 28

28 ÞRIÐJUDAGUR 21. FEBRÚAR 1995
MORGUNBLAÐIÐ
AÐSENDAR GREINAR
LITIÐ hefur dagsljós reglugerð
um tilvísanaskyldu í utanspítala-
þjónustu. Heilbrigðisráðherra hefur
farið stórum orðum um hvernig
. sparast munu 100 af þeim 480
milljónum, sem Ríkissjóður greiðir
fyrir þá þjónustu sérfræðinga, sem
verður tilvísanaskyld. Til þess að
gera orð sín trúverðug hefur hann
vitnað í skýrslu óhlutdrægrar verk-
fræðistofu, sem reiknaði dæmið
fyrir ráðuneytið.
Skýrsla verkfræðistofunnar vek-
ur upp margar spumingar, bæði
um vinnulag þeirra starfsmanna
ráðherra, sem að þessu máli stóðu,
og eins um heilindi heilbrigðisráð-
herra. Því skýrsla verkfræðistof-
unnar byggist í meginatriðum á
forsendum, sem ekki standast nán-
ari skoðun.
Niðurstaðan gefin fyrirfram
í inngangi skýrslunnar kemur
fram, að verkfræðistofunni vom
gefnar forsendur, fastar og breyti-
legar, við gerð reiknilíkans. Fram
kemur einnig, að með því að breyta
þessum forsendum má fá aðrar nið-
urstöður, sem þýðir í raun það eitt,
að ráðherra getur fyrst ákveðið
„spamaðartöluna" og síðan breytt
forsendum reiknilíkansins til að
styðja mál sitt, allt eftir því hvert
áróðrinum skal stefnt. Hitt er öllu
alvarlegra, að verkfræðistofunni
virðast hafa verið gefnar bæði rang-
ar tölur og villandi forsendur.
Fastgr forsendur
í þessum þætti hefði allt átt að
vera rétt, enda reiknaðar tölur fyrir-
liggjandi. En svo er ekki. í fyrsta
lagi er gefin sú forsenda, að meðal-
greiðsla sjúklings á heilsugæslustöð
sé 445 kr. í skýrslu Hagsýslu ríkis-
ins, útgefinni í júlí 1994, um rekst-
ur heilsugæslustöðva,
kemur fram, að meðal-
komugjöld árið 1992
voru 390 kr. en ekki
445 kr. Á þessu tíma-
bili hafa komugjöld
ekki hækkað. Ekki er
tekið með í reikning-
inn, að frá komugjaldi
dragast strax 10%,
sem renna í sjóð hverr-
ar stöðvar til menntun-
ar og tækjakaupa, og
er m.a. notað til
greiðslu á utanferðum
starfsfólks heilsugæsl-
unnar. Afgangurinn
rennur síðan til alls
rekstrar hverrar stöðv-
ar. Beinn lækniskostnaður vegna
komu sjúklinga, þ.m.t. símaviðtöl,
er einungis 'h af rekstrarkostnaði
hverrar stöðvar. Þannig koma ekki
til frádráttar lækniskostnaði 445
kr., eins og þeir hjá verkfræðistof-
unni gera ráð fyrir, heldur 117 kr.
Þar fyrir utan er gefín sú for-
senda, að meðalkostnaður vegna
heimsóknar til heilsugæslu sé 1.153
kr., en ekki 1.425 kr., eins og kem-
ur fram í skýrslu Hagsýslunnar.
Með þessum villandi tölum kemst
verkfræðistofan að þeirri niður-
stöðu, að meðalkostnaður Ríkis-
sjóðs á hvert læknisverk í heilsu-
gæslunni, að frádregnu komugjaldi,
sé 708 kr. Kostnaðurinn skv. tölum
Hagsýslunnar er 1.308 kr., þ.e.
tæplega tvöfalt hærri en spamaðar-
forsendur gera ráð fyrir. Er þá
hvorki leiga, stofnkostnaður né
kostnaður vegna hjúkmnarfræð-
ings meðtalinn.
Fleiri villur eru í föstu forsendun-
um, flestar léttvægar. Neyðarlegt
er til dæmis, að einingaverð til sér-
fræðinga er sagt vera 132.09 kr.
þegar það er 132.36
kr. Ekki stórvægilegt,
en merki um hversu
óvönduð vinnubrögðin
eru. Þessar leiðrétting-
ar einar minnka sparn-
að um 60-100 milljón-
ir.
Breytilegar
forsendur
Og enn versnar það.
Verkfræðistofunni er
gefin sú forsenda, að
komum til sérfræðinga
muni fækka um 32%.
Þegar haft er í huga,
að heilbrigðiskerfið
hefur undanfarin 15
ár treyst æ meira á starfsemi sér-
fræðinga utan sjúkrahúsa, til að
auka á hagkvæmni í sjúkrahús-
rekstri, með því að flytja sem flest
verk yfir í stofurekstur, ætti öllum
að vera ljóst, að heilsugæslan er
ekki í stakk búin til að sinna flestum
þessara verka vegna aðstöðu- og
þjálfunarleysis. Þessi lækkun er því
fullkomlega óraunhæf tala, byggð
á draumkenndri óskhyggju. Verði
það svo, að einhver sérfræðiverk
flytjist yfir í heilsugæsluna, verða
það minni háttar verk og ódýrari.
Þau verk eru Ríkissjóði dýrari í
heilsugæslu en á sérfræðistofu
vegna meiri kostnaðarþátttöku
sjúklinga á síðarnefnda staðnum.
í útreikningum verkfræðistof-
unnar er síðan gert ráð fyrir, að
meðalkostnaður Ríkissjóðs vegna
hvers sérfræðiverks muni lækka
eftir kerfisbreytinguna. Hér er
greinilega unnið eftir þeirri for-
sendu, að það verði erfiðari og
flóknari verk sérfræðinga, s.s. kvið-
slits- og æðahnútaaðgerðir, löng
geðlæknisviðtöl, maga- og ristil-
Tilvísanaskyldan kostar
miklu meira en hún
sparar, segir Högni
Oskarsson, og veldur
sjúklingum útgjalda-
auka og óþægindum.
speglanir, svo eitthvað sé nefnt,
sem muni flytjast yfir til heilsugæsl-
unnar. Allir vita, að það mun ekki
gerast, heldur það þveröfuga. Þann-
ig gerir reiknilíkanið veigamikla
breytu a.m.k. 50% ódýrari Ríkis:
sjóði en hún mun verða í raun. í
þessum lið er því sparnaður Ríkis-
sjóðs ofreiknaður um ekki minna
en 100 milljónir. Með þessum röngu
forsendum sýnir ráðherra fram á
spamað; sparnað, sem enginn mun
verða, þar sem kerfið verður, með
tilvísanaskyldu, þegar hér er komið
sögu, mun dýrara en nú er, bæði
fyrir Ríkissjóð og sjúklinga.
Það versta er þó eftir
Margir skyldu ætla að nóg sé
komið. En svo er ekki. Því verk-
fræðistofunni voru líka gefnar þær
forsendur, að heildarkomum til
lækna, bæði sérfræðinga og heilsu-
gæslulækna, muni fækka við kerfís-
breytinguna. Þetta mætti afgreiða
aftur sem draumkennda óskhyggju,
ef ekki lægju fyrir blákaldar stað-
reyndir, sem segja fyrir um hið
gagnstæða; staðreyndir sem voru
starfsmönnum ráðherra kunnar
þegar þeir gáfu verkfræðistofunni
forsendur fyrir útreikningum.
í áðumefndri skýrslu Hagsýsl-
unnar kemur nefnilega fram, að
ásókn í læknisþjónustu á íslandi
eykst eftir því sem erfiðara er að
ná til sérfræðings. Þegar íslandi
er skipt niður í svæði eftir aðgengi
að sérhæfðri læknisþjónustu, eru
24-74% fleiri komur til heilsugæslu
á landsvæðum þar sem aðgengi er
erfíðara. Munur á lægsta og hæsta
heilsugæslusvæði er rúmlega 300%.
Og þó leitar fólk af þessum svæðum
líka eftir sérfræðiþjónustu. Af þessu
má draga þá ályktun, að komum í
heilsugæslu muni fjölga verulega
umfram þann samdrátt, sem kann
að verða hjá sérhæfðari læknum,
gagnstætt því sem ráðherra stað-
hæfir. Varlega áætlað kynni sá við-
bótarkostnaður að verða 70-100
milljónir. Þetta var líka falið fyrir
verkfræðistofunni.
Niðurstaða
Eftir að fastar og breytilegar
forsendur reiknilíkansins hafa verið
leiðréttar og samræmdar þekktum
stærðum í heilbrigðiskerfi okkar,
verður niðurstaða útreikninga allt
önnur en ráðherra staðhæfir. Tilvís-
anaskyldan mun kosta miklu meira
en hún sparar, og er þá ekki tekið
tillit til þess, að leggja þarf í fjár-
festingar strax, upp á ekki minna
en 800 milljónir, vegna nýrra heil-
sugæslustöðva. Við það bætist, að
rekstrarkostnaður heilsugæslu-
stöðva er yfirleitt þrefalt meiri en
lækniskostnaðurinn einn, og erum
við þá farin að tala um viðbótar-
kostnað vegna tilvísanaskyldu, sem
mun hlaupa á hundruðum milljóna.
Það er vissulega áhyggjuefni
hvernig staðið hefur verið að þess-
um útreikningum. Með því að gefa
verkfræðistofunni villandi og rang-
ar forsendur, og eins með því að
„gleyma“ tilveru vel þekktra stað-
reynda um neysluvenjur í íslenska
heilbrigðiskerfinu, hefur verið hægt
að byggja upp áróður fyrir tilkomu
tilvísanaskyldu. Hvað skyldi liggja
að baki?
Ekki verður lagður dómur á það
hér, hvort ráðherra hafi verið kunn-
ugt um, hversu ótraustar tölur hon-
um voru látnar í té fyrir ákvarðana-
tökuna. En það þarf hins vegar
ekki mjög töluglöggan mann til að
komast að þeirri niðurstöðu, við
samanburð á þekktum gögnum og
svo „sparnaðar“staðhæfingum ráð-
herra, að boðuð kerfísbreyting muni
ekki aðeins verða Ríkissjóði dýrari
en núverandi kerfi, heldur mun
breytingin einnig hafa í för með sér
aukin útgjöld og óþægindi fyrir al-
menning, sérstaklega barnafjöl-
skyldur og elli- og örorkulífeyris-
þega.
En hafi ráðherra verið kunnar
þessar staðreyndir, verður sú spurn-
ing æ áleitnari, hverjum sé að
treysta fyrir velferðarmálum á ís-
landi, ef ekki einum valdamesta
forystumanni Alþýðuflokksins,
Jafnaðarmannaflokks íslands.
Höfundur starfar sem geðlæknir
í Reykjavik.
Spamaður
á sandi byggður
Grundvöllur tilvísanaskyldu hruninn
Högni Óskarsson
NÝJA skólastefnan, sem nú ligg-
ur fyrir Alþingi, er tvímælalaust
eitt af stærstu framfaramálum þjóð-
arinnar. Það er því afar brýnt að
hún verði að veruleika. Með því
eykst hlutur foreldra og aðila at-
vinnulífs í stefnumörkun á sviði
skólamála, auknar kröfur verða
gerðar um gæði skólastarfs og bet-
ur verður fylgst með árangri þess
en verið hefur. í frumvörpum til
laga um grunn- og framhaldsskóla,
sem byggð eru á þessari stefnumót-
un, er innleidd ný hugsun fyrir ís-
lenskt skólakerfi. Þessar eru helstu
áherslur nýju menntastefnunnar:
* Skýr markmið liggi fyrir um það
hveiju eigi að ná fram í skólastarf-
inu, m.a. verði skilgreind markmið
um kunnáttu og færni nemenda á
tilteknum aldursstigum.
* Gerðar eru kröfur um mikla fag-
mennsku í skólastarfí. M.a. er gert
ráð fyrir að kennarar vinni sameig-
inlega að skipulagningu skólastarfs-
ins og að innleiddar verði aðferðir
til að meta árangur þess, svo sem
sjálfsmat skóla. Kennurum standi
til boða aukin endurmenntun og
ráðgjöf.
* Samræmd próf gegna veigamiklu
hlutverki til þess að unnt sé að fylgj-
ast með skólastarfí á landsvísu.
Samræmdum prófum verði fjölgað
verulega, sett inn á fleiri aldursstig-
um grunnskólans og verði áfram
a.m.k. fjögur við lok grunnskóla.
Lokapróf úr framhalds-
skólum verði samræmd
í tilteknum greinum.
Jafnframt verði byggt
upp fjölþætt ytra mat
á skólastarfí, m.a. út-
tektir á skólum.
* Þátttaka foreldra í
skólastarfí verði aukin,
svo og ábyrgð þeirra á
námi bama sinna. Við
hvem grunnskóla
starfí foreldraráð, sem
hafí það hlutverk að
miðla skoðunum for-
eldra til stjómenda
skólanna.
* Tryggður verði rétt-
ur foreldra og almenn-
ings til upplýsinga um
gæði og gang skólastarfsins.
* Starfsnám á framhaldsskólastigi
verði forgangsverkefni í skólamál-
um. Sérstök áhersla verði lögð á að
efla tengsl atvinnulífs og skólanna.
* Stjómvöld verði virkari í mótun
menntastefnu og fylgist betur með
skólastarfi í landinu. I báðum fmm-
vörpum er lagt til að menntamála-
ráðherra geri Alþingi grein fyrir
framkvæmd skólahalds á þriggja
ára fresti.
Pólitíska stefnumótun
bráðvantar
Það bráðvantar pólitíska stefnu-
mótun fyrir skólakerfið, staðfesta í
lögum um gmnn- og
framhaldsskóla. Skóla-
kerfið hefur þróast án
markvissrar stefnu-
mörkunar og hefur lif-
að eigin lífi með litlu
eftirliti af hálfu
fræðsluyfirvalda. Svo
virðist sem við séum
eitt af fáum ríkjum
OECD sem ekki hafa
áttað sig á þeim beinu
tengslum sem era milli
hagsældar þjóðarinnar
og gæða menntakerfis-
ins. Á lista yfír sam-
keppnishæfni OECD-
þjóðanna er ísland nú
í 18. sæti af 23. í skóla-
kerfinu em gerðar allt
of litlar kröfur til nemenda. Skortur
á samkeppni og heilbrigðu aðhaldi
hefur staðið okkur fyrir þrifum. Það
er ábyrgðarhlutur að láta skólamál
reka á reiðanum, það er langt frá
því að íslenska menntakerfíð stand-
ist samanburð við það besta sem
gerist annars staðar. Gallar skóla-
kerfísins era ótal margir:
* Kennslustundir pem íslensk böm
fá á ári hvetju era mun færri en
hjá nágrannaþjóðum. Til skamms
tíma hefur íjöldi manns með ófull-
nægjandi menntun sinnt kennslu í
grann- og framhaldsskólum víða um
land og engin stefna hefur verið
uppi um það hvernig laða megi
Þegar nýja skólastefnan
nær fram að ganga,
segir Ólafur G. Einars-
son, höfum við byggt
upp skólakerfi sem
stenst samanburð
við það besta í öðrum
löndum.
hæft fólk til kennslu og uppeldis-
starfa. Allt umtal um samræmd
próf í skólum hefur verið litið horn-
auga, þótt vitað sé að einungis þann-
ig sé unnt að mæla hlutlægt og á
samanburðarhæfan hátt hvemig til
tekst með kennslu og uppfræðslu
nemenda.
* Verulega skortir á skilgreindar
kröfur í skólakerfinu, t.d. um þekk-
ingu og færni 9, 12, 16 eða 20 ára
nemenda í grandvallargreinum eins
og íslensku, stærðfræði og erlendum
tungumálum. Ástandið er enn verra
ef litið er til greina eins og náttúru-
fræði og sögu svo að dæmi séu tek-
in.
* Skoðanakannanir hafa leitt í ljós
óánægju almennings með það
hvernig skólarnir sinna hlutverki
sínu.
* Eftirlit með skólastarfi af hálfu
stjórnvalda hefur verið svo lítið hér
á landi að líkja má við sinnuleysi. í
löndum með langa menntunarhefð
þykir sjálfsagt að viðhafa stöðugt
eftirlit með skólastarfí. Opinberar
eftirlitsstofnanir á borð við „Her
Majesty’s Inspectorate“ (HMI) í
Bretlandi eiga sér aldagamla hefð
og skólamenn sækjast eftir því að-
haldi og þeim stuðningi sem slíkar
stofnanir veita þeim.
* ísland er eitt örfárra landa í Evr-
ópu þar sem stúdentspróf er ekki
samræmt. Með vaxandi stúdenta-
skiptum og alþjóðlegum samningum
um aðgang nemenda að háskólum
eru að koma upp margvísleg vanda-
mál vegna þessa. Á vegum Evrópur-
áðsins hefur farið fram umtalsverð
vinna varðandi lokapróf úr fram-
haldsskólum í þeim tilgangi að afla
upplýsinga um þær kröfur sem
gerðar era til nemenda í mismun-
andi löndum. Um þessar mundir er
verið að ganga frá riti um þessi
efni á vegum Evrópuráðsins og
verður þetta rit notað í evrópskum
háskólum þegar lokapróf umsækj-
enda úr framhaldsskólum eru metin.
Samtök háskóla á Norðurlöndum
hafa nýlega hafíð vinnu við stöðlun
ein'kunna úr norrænum framhalds-
skólum til að framfylgja jöfnum
aðgangi norrænna nemenda. Þar
blasir sú napra staðreynd við að
einkunnir úr íslenskum framhalds-
skólum eru ekki samanburðarhæfar
milli skóla hér á landi, að ekki sé
talað um milli annarra þjóða.
Menntunarhlutverk skólans í
fyrirrúmi
í heild má segja að þegar nýja
skólastefnan nær fram að ganga
höfum við byggt upp skólakerfi sem
stenst samanburð við það sem best
gerist í öðrum löndum. Eins og kom-
ið hefur fram er hér um að ræða
verulega nýjar áherslur, þar sem
menntunarhlutverk skólans er í fyr-
irrúmi.
Höfundur er menntamála-
ráðherra.
Ný skólastefna
stærsta framfaramálið