Morgunblaðið - 15.03.1995, Blaðsíða 30

30 MIÐVIKUDAGUR 15. MARZ 1995
MORGUNBLAÐIÐ
AÐSENDAR GREINAR
Tilvísana-grýlan
Landsfundarsamþykktin
í landsfundarályktun Sjálfstæð-
isflokksins 1993 segir: „Hafnað er
hugmyndum um að endurvekja til-
vísunarkerfi vegna sérfræðiþjón-
ustu lækna utan sjúkrahúsa, enda
hefur ekki verið sýnt fram á að
slíkt kerfi leiði til lækkunar á út-
gjöldum vegna heilbrigðismála.“
Alyktunin er í fullu samræmi
við grundvallaratriði í stefnu Sjálf-
stæðisflokksins, það er að segja
'að gæta aðhalds í opinberum
rekstri og breyta ekki breyting-
anna vegna. Nú bregður svo við
að farið er að túlka samþykktina
miklu rýmra en hún gefur tilefni
til. Tveir baráttumenn gegn tilvís-
anakerfinu, þingmaður Sjálfstæð-
isflokksins, Lára Margrét Ragn-
arsdóttir, og varaborgarfulltrúi í
Reykjavík, Olafur F. Magnússon,
efast um gildi þessarar samþykkt-
ar. Olafur telur að samþykktin
beinist óskilyrt gegn tilvísunum
vegna þess að hugur hans hafi
hnigið í þá átt á sínum tíma og
að seinni hlutinn sé aðeins vinsam-
leg ábending. Það er ekki rétt.
Þegar tekin er afstaða til tillögu
er það gert með tilliti til innihalds
hennar en ekki hugsana einstakra
aðila um það hvað þeir vildu sagt
hafa. Seinni hluti samþykktarinnar
er jafngildur fyrri hluta hennar og
skilyrðir andstöðuna við tilvísanir.
Skilaboðin eru skýr: Tilvísanakerfi
skuli ekki tekið upp meðan ekki
hafi verið sýnt fram á sparnað af
því. Allt annað er útúrsnúningur.
Lára Margrét gengur enn
lengra. I Dagsljósi á Stöð 1 23.
febrúar sl. lét hún í það skína að
hægt hefði verið að fá landsfund-
inn til þess að samþykkja hvaða
tillögu sem var gegn tilvísunum. A
landsfundinum hafi þessi sam-
þykkt verið talin fullnægjandi þar
sem þáverandi ráðherra heilbrigð-
ismála hafi ekki ætlað að koma á
tilvísanakerfi! Merkileg vitneskja
það. En mér er spurn, hvers vegna
var þá seinni hlutinn inni í tillög-
unni sem samþykkt var? Ég vænti
ekki svars því að Lára Margrét
getur aðeins svarað fyrir sjálfa sig
Lúðvík Ólafsson
en hvorki fyrir mig né
aðra landsfundarfull-
trúa. Samþykktin er
skýr og vangaveltur
um að hægt hefði ver-
ið að láta landsfundar-
fulltrúa samþykkja
hvað sem var eru ekki
boðlegar, a.m.k. ekki
þeim sem fundinn
sátu.
Til eru tvær leiðir
til þess að sýna fram
á fjárhagslega hag-
kvæmni tilvísanakerf-
is. Það verður annað-
hvort gert með út-
reikningum éða með
tilraun. Hagkvæm-
niútreikningar eru hin venjulega
leið í okkar þjóðfélagi. Nú liggja
fyrir útreikningar sem benda til
hagkvæmni tilvísanakerfis. Því eru
allar forsendur fyrir hendi til þess
að koma því í kring án þess að
ganga gegn samþykkt landsfund-
arins.
Tilvísanir
Tilvísanamálið er gott dæmi um
málefni sem snertir allan almenn-
ing lítið frá degi til dags, en hefur
fengið vægi og umfjöllun langt
umfram sambærileg mál vegna
hagsmuna og áróðurs fámenns
hógs. Þrátt fyrir það er merkilegt
hversu fáar fyrirspurnir hafa bor-
ist til lesendaþjónustu Morgun-
blaðsins. Staðreyndin er sú að
fjöldi manns notar sér heilbrigði-
skerfið eftir leiðum tilvísanakerf-
is, bæði fólk með skammvinna og
langvinna sjúkdóma og hefur ekk-
ert nema hagræði af því. Áróður
síðustu vikna hefur ruglað margt
þetta fólk í ríminu þannig að það
kvíðir breytingunni en verður
undrandi og jafnvel sárt þegar því
er sagt að myndin sem upp hefur
verið dregin sé alröng því að tilvís-
anir munu ekki hafa áhrif á sam-
skipti þess við heilbrigðiskerfið.
Þetta fólk hefur aldrei litið á það
sem óhagræði að hafa greiðan
aðgang að heimilislækni, sem
tryggir því fljóta og góða þjón-
ustu.
Tilvísanagrýlan
Það hefur verið
vakin upp Grýla.
Henni fylgja þrír lest-
ir, fyrirhöfn, skriff-
innska og frelsis-
skerðing. Minnumst
þess að Grýla var
aldrei til, hún var upp-
finning og verkfæri
þeirra sem vildu
beygja aðra undir vilja
sinn og hún vakti ótta.
Lítum á Grýlu
I fyrsta lagi er fyr-
irhöfnin. Ætla má að
u.þ.b. 3% af komum
til heimilislæknis, sem hefur góða
vinnuaðstöðu, ljúki með tilvísun til
sérfræðings. í 97% tilfella veitir
heimilislæknirinn fullnaðarþjón-
ustu. Miklu er líklegra að læknir
með 12 ára nám að baki og síðan
starfsreynslu, mislanga eftir atvik-
um, muni leiðbeina sjúklingum
Vegna ábyrgðar sinnar
verða læknar að deila
með sér byrðunum í
heilbrigðu starfsum-
hverfi, sem tilvísana-
kerfið mun skapa, segir
Lúðvík Ólafsson.
betur um heilbrigðiskerfið en þeir
sjálfir. Það er enginn hroki að
ætla það. Þannig verður þjónustan
hnitmiðuð og árangursrík.
I öðru lagi er skriffmnskan.
Læknum ber að halda skrár yfir
sjúklinga sína. Að senda upplýs-
ingar, sem liggja fyrir, milli lækna
getur vart talist skriffinnska á
tækniöld, með tölvuvinnslu, prent-
urum og Ijósritunarvélum. Viðbótin
er því aðeins sú að senda upplýs-
ingar þangað sem þær koma að
notum, t.d. í tilvísunum frá heim-
ilislæknum til sérfræðinga* eða í
læknabréfum frá sérfræðingum til
heimilislækna. Þannig nýtast þær
þegar framhaldmeðferð þarf að
veita eða þegar ný veikindi steðja
að og koma í veg fyrir tvíverknað.
Sending þessara upplýsinga er í
samningum sérfræðinga við
Tryggingastofnun og er ætíð greitt
fyrir hana hvort sem læknabréf
er sent eða ekki. Ein könnun hefur
sýnt um þriðjungs heimtur á
læknabréfum ef tilvísun hefur ver-
ið send en margfalt lakari heimtur
ef sjúklingur hefur leitað til sér-
fræðings án milligöngu heimilis-
læknis.
í þriðja lagi er frelsisskerðing-
/n.Tilvísanakerfi takmarkar ekki
frelsi sjúklinga til þess að velja sér
sérfræðing. Þegar sérfræðings er
þörf hefur sjúklingur síðasta orðið
um það hvert hann vill fara.
Heimilislæknirinn er aðeins leið-
beinandi. Einu takmörkin eru þau
að leiti sjúklingur til sérfræðings
án tilvísunar frá heimilislækni mun
Tryggingastofnun ríkisins ekki
taka þátt í kostnaðinum.
Tilgangur tryggingakerfis
Tilgangur sjúkratrygginga er sá
að tryggja að sjúklingar geti feng-
ið þá þjónustu sem þeir þarfnast
til verndar heilbrigði sinni og í því
tilfelli mun allur almenningur taka
þátt í kostnaðinum með þeim. Með
tilvísanakerfi er verið að tryggja
að sem best nýting verði á þeim
fjármunum sem standa til boða.
Þetta er réttlætismál þeirra sem
borga brúsann, þeir eiga heimtingu
á að vel sé með peningana farið
rétt eins og ályktun landsfundarins
gerir ráð fyrir. I árdaga sósíalism-
ans sáu forsprakkar hans fyrir sér
að peninga yrði ekki þörf í fyrirhe-
itna landinu vegna þess að þar
myndi enginn krefjast meira en
hann þyrfti og fólk tæki aðeins það
sem því bæri með réttu. Jafnvel
sósíalistar sáu fljótt að slík draum-
sýn stóðst engan veginn. Og nú
er hún afturgengin og það meðal
nokkurra flokkssystkina minna.
Ég vænti þess að menn átti sig
á því um hvað málið snýst þegar
orrahríðinni slotar og fólk fær
reynslu af kerfinu, sem vonandi
fær að þróast í heilbrigðu
starfsumhverfi.
Kjarni málsins
Málið snýst ekki um það hvort
fijáls stofurekstur muni þrífast
áfram. Það mun hann gera svo
fremi sem læknar eru tilbúnir að
umgangast fjármuni almennings
samkvæmt reglum sem allir aðrir
þjóðfélagsþegnar verða að fara
eftir. Málið snýst ekki um aðför
að atvinnufrelsi. Sj'álfstætt starf-
andi sérfræðingar eru verktakar,
sem hafa þá sérstöðu að geta sent
þriðja aðila, þ.e.a.s. Trygginga-
stofnun, reikning fyrir verk sín.
Þau verk hafa læknar unnið fyrir
sjúklinga sína um leið og þeir eru
helsti ráðgjafi þeirra um rannsókn-
ir og meðferð. Ákvarðanir um
rannsóknir og meðferð hafa jafn-
framt veruleg áhrif á tekjur lækn-
anna.
Málið snýst um kjör lækna, það
er ljóst, ella hefði ekki orðið slík
þátttaka í uppsögnum sérfræð-
inga. Á þeirri stöðu bera læknafé-
lögin og læknar sameiginlega
ábyrgð ekki síður en þeir sem gáfu
tilvísanamálið upp á bátinn á sínum
tíma og vanræktu að vinna að
áætlun um skipulag heilbrigðis-
þjónustunnar í kjölfarið.
Eitt meginatriði vanrækslunnar
er að sérfræðingar í öðrum grein-
um en heimilislækningum geta
opnað stofu, tilkynnt Trygginga-
stofnun það og sent þangað reikn-
inga fyrir vinnu sína. Heimilis-
læknar verða að sækja um þær
heimilislæknastöður sem losna en
sitja auðum höndum ella. Því hefur
heilbrigðiskerfið þróast á óeðlileg-
an hátt þannig að ofvöxtur hefur
hlaupið í sérfræðiþjónustuna.
Vegna ábyrgðar sinnar verða
læknar að deila með sér byrðunum
í heilbrigðu starfumhverfi eins og
tilvísanakerfið mun skapa en varpa
ekki vandanum á herðar almenn-
ings með uppsögnum og glund-
roða.
Samstöðu er þörf
Áður en hægt verður að takast
á við þetta verða allir aðilar að
vera sammála um um hvað málið
snýst, hætta að beita handafli
áróðursins sem vissulega getur
verið kröftugur um stundarsakir
en veldur því að úrlausn vandans
verður enn erfiðari síðar meir.
Málið snýst um það hvernig við
fáum sem mest út úr þeim fjár-
munum sem til skiptanna eru en
þeir eru ekki ótakmarkaðir.
Höfundur er læknir.
F orsjárhyggja o g ofureftirlit
í hvers þágu eru
veggsvalir?
EINN af kostum
seinni tíma íbúða eru
sæmilega rúmgóðar
svalir, hentugar fyrir
sóldýrkendur, bama-
vagna og aldraða, sem
eiga færri kosti til úti-
vistar en þeir sem yngri
eru. Vandinn er sá að
svalir koma víða að litlu
gagni án skýlis, jafnvel
á sumrin og skjólþörfin
eykst eftir því sem ofar
dregur í háhýsum. Með
því að setja glerveggi á
svalir, með opnanlegum
gluggum, má nýta sval-
ir allt árið til útivistar, sem er mikil-
vægt vegna þess veðurfars sem við
búum við.
Nú er fáanlegur mjög fullkominn
búnaður fyrir opnanlega vængja- og
renniglugga og póstar fást úr áli,
plasti og tré - en þá kemur babb í
bátinn, Brunamálastofnun heimilar
ekki að slík skýli séu sett upp ofan
2. hæðar, nema að þau séu opin,
þ.e. að á þeim sé a.m.k. 1,4 m op.
Oheimilt er að setja opnanlegan
glugga í gatið, nema að svalaskýlið
nái aðeins yfir hluta svalanna, sem
víðast er ófullnægjandi séu svalir
ekki því rúmbetri. - Svalirnar eru
nefnilega ekki ætlaðar til afnota fyr-
ir húseigendur, heldur fyrir illskiljan-
legar brunavamir!
Þessi krafa virðist
ekki þjóna neinum
skynsamlegum til-
gangi. Hvað skyldu
margar svalahurðir
þrútna og festast yfir
vetrarmánuðina? Hvers
virði eru þá svalirnar
þótt kröfum yfirvalda
sé fullnægt, eða ef þær
molna niður óvarðar
vegna alkaliskemmda?
Eigendur mölva
útveggi
í vinnureglum
Brunamálastofnunar
frá des. 1992 segir
m.a.: “Veggsvalir
gegna mikilvægu ör-
yggishlutverki_ sem önnur flóttaleið
úr eldsvoða. Ofá dæmi eru um að
fólki hafi verið bjargað af svölum
brennandi húsa, en einnig gefa sval-
irnar fólki möguleika á að bíða á
öruggum stað meðan eldur er
slökktur, jafnvel þótt ekki sé hægt
að ná til þess. Sé byggt yfir svalirn-
ar, er verið að rýra þessa mögu-
leika. Ógerlegt er að hafa eftirlit
með því að fyrrum útveggur milli
íbúðar og svala sé ekki fjarlægður
og þá stendur fólk inni í hitanum
og reykjarkófinu í íbúðinni og á sér
ekki undankomuleið”.
Hér er gengið út frá því sem vísu
að fólk bijóti ekki aðeins veggi, held-
ur og lög og reglur, að svalaskýli séu
hættuleg og útiloki eftirlit. - Þessar
Það er meira vit í því,
að mati Arna Brynj-
ólfssonar, að heimila
vönduð skýli af viður-
kenndri gerð, en remb-
ast við að viðhalda
banni sem ekki er virt.
vafasömu forsendur gefa embættis-
menn sér til þess að banna svala-
skýli með opnanlegum gluggum.
Fróðlegt væri að vita hve oft fólki
muni hafa verið bjargað hér af svöl-
um brennandi íbúðahúsa?
Það þarf haldbetri rök til þess að
hindra eðlileg afnot fólks af eignum
sínum.
Að verja vondar reglur
Eigendur fjölbýlishúss aldraðra
leituðu til byggingafulltrúa og
Brunamálastofnunar eftir heimild til
að setja upp svalaskýli með opn-
anlegum gluggum, án viðunandi
árangurs. Byggingafulltrúi reyndi að
koma til móts við húseigendur, en
úrræði hans voru ófullnægjandi í
þessu tilfelli.
í bréfi frá Brunamálastofnun, d.
14.7.‘94, kom fram að á sínum tíma
hefði verið íjallað um það hvort leyfa
ætti opnanleg svalaskýli með skilyrð-
um, en útkoman úr því spjalli hafi
verið þessi: “Niðurstaðan var að slík-
ir skilmálar yrðu of flóknir og jaðart-
ilvikin of mörg og að ógerlegt yrði
að líta eftir að þeir væru uppfylltir,
bæði vegna kostnaðar og einnig hins
að lög heimila ekki að eftirlitsmenn
hafi aðgang að híbýlum fólks”.
Engin lög banna aðgang að híbýl-
um fólks ef um það er samkomulag
milli aðila og að auki má benda á
einhliða heimild í reglugerð Raf-
magnseftirlits ríkisins. Hér er sláandi
dæmi um rökhelda forsjárhyggju.
Til þess að leysa eftirlitsvandann
bauðst hússtjómin til að kosta eftir-
lit, sem auðvelt er að samræma ár-
legu eftirliti einkafyrirtækis með ör-
yggisbúnaði hússins.
Þessu tilboði var hafnað og segir
í bréfi frá Brunamálastofnun, d.
4.8,‘94, m.a.: “Gildir þá einu hvers
konar opnunarbúnaður er á glugg-
anum sem settur er fyrir svalaopið
né hvernig eftirliti með honum er
háttað”.
Þess má geta að stórar sameigin-
legar svalir eru á hverri hæð úr sam-
eiginlegum eldvörðum stigagangi og
fjarlægð frá svölum að 6 íbúðum eru
2-10 metrar.
Þröngsýn viðbrögð yfirvalda
Ætla hefði mátt að byggingayfir-
völd og Brunamálastofnun myndu
fagna og taka opnum örmum tækni-
framförum og leyfa svalaskýli með
viðurkenndan opnunarbúnað, en því
fer fjarri að svo sé. Andmælin eru
þessi m.a: “Ógerlegt er að gera
greinarmun á yfirbyggðum svölum
með glugga og herbergi með
glugga”, segir í bréfi frá Brunamála-
stofnun dags. 14.8.1994.
Þessi fullyrðing er röng, yfirbygg-
ing svala er að mestu úr gleri, sem
auðvelt er að bijóta, en útveggir
íbúðarhúsa eru yfirleitt úr traustara
efni. Líklegt má telja, miðað við ís-
lenska veðráttu, að yfirbyggðar sval-
ir séu öruggari flóttaleið eða veru-
staður í eldsvoða en opnar svalir,
a.m.k. fyrir aldraða.
Friðhelgi eignarréttarins
Svalaskýli hafa verið sett upp víðs-
vegar um borgina, sum alveg lokuð,
önnur með opnanlegum gluggum,
misjöfn að gæðum og útliti. Skýlum
fjölgar, enda virðist eina skynsam-
lega leiðin vera að setja þau upp í
óleyfi, þeim er bannað sem vilja fara
að reglum og hafa samráð. - í hverra
þágu eru þessi vinnubrögð?
Meira vit væri í því að heimila
vönduð skýli af viðurkenndri gerð,
en að rembast við að viðhalda banni
sem ekki er virt. - Þannig vinnu-
brögð gætu húseigendur sætt sig
við, en ekki einstrengingslega túlk-
aðar reglur, sem ganga vægðarlaust
á rétt fólks með því að takmarka
að óþörfu mikilvæg afnot af eigin
eignum.
Hér er meiri þörf á að skýla sér
fyrir veðri og vindum en víðast ann-
ars staðar, en þrátt fyrir það er af-
staða íslenskra yfirvalda einstreng-
ingslegri en þekkist í nálægum lönd-
um, það sanna myndir og vitnisburð-
ur kunnugra.
Höfundur er forstjóri
Verktakavals.
Árni
Brynjólfsson