Morgunblaðið - 18.02.1998, Blaðsíða 32

32 MIÐVIKUDAGUR 18. FEBRÚAR 1998
MORGUNBLAÐIÐ
AÐSENDAR GREINAR
Hugmyndir um breytingar
á rekstri sjúkrahúsa
REKSTUR Ríkisspítalanna og
Sjúkrahúss Reykjavíkur kostar ís-
lenska skattgreiðendur 13-14 millj-
arða króna á ári og þótt þjónusta
sjúkrahúsanna sé ódýr i saman-
burði við sambærilegar stofnanir
erlendis og framleiðni góð hefur
stöðugur styr staðið um þau á und-
anförnum árum. Ymsar hugmyndir
■* um breytingar á rekstri spítalanna
hafa verið viðraðar og nefndir og
ráð verið að störfum án mikils
ávinnings. Oft er starfsfólki þessara
stofnana kennt um hversu eríítt
virðist vera að fá fram breytingar í
starfsemi þeirra og gefið í skyn að
það óhlýðnist fyrirmælum til að
vemda eigin hag.
Þær hugmyndir að breytingum á
starfsemi sjúkrahúsanna í Reykja-
vík, sem oftast heyrast nefndar, eru
sameining þeirra, gerð þjónustu-
samninga og aukin kostnaðarþátt-
taka sjúklinga. Hins vegar hafa
sjaldnar heyrst nefndar breytingar
á rekstrarformi sjúkrahúsanna og
rekstrarumhverfl þeirra. Ef til vill
' er það þó þar sem vandinn liggur.
Sátt hefur ríkt um íslenska al-
mannatryggingakerfíð og þátt þess
í að viðhalda réttlæti og jafnræði í
heilbrigðisþjónustunni. Fjármögn-
un íslenskra sjúkrahúsa mun á
komandi árum vafah'tið koma að
langmestu leyti frá þessu velferðar-
kerfí og allar breytingar á rekstri
sjúkrastofnana verða að taka mið af
því. Þær hugmyndir sem hér eru
settar fram beinast því á engan hátt
gegn þessu kerfi samhjálpar heldur
benda á mögulegar breytingar sem
leitt gætu af sér aukna rekstrarhag-
kvæmni, markvissari framþróun og
betri þjónustu við sjúklinga.
Rekstrarumhverfí
Rekstrarumhverfí sjúkrahúsanna
er þeim óhagstætt. Fjármögnun
þeirra er alfarið ákveðin af stjóm-
völdum sem margskipta fjárveiting-
um í til dæmis launakostnað, al-
mennan rekstrarkostnað, kostnað
vegna nýframkvæmda, viðhalds og
tækjakaupa, og er ætlast til að fjár-
magn sé ekki flutt milli einstakra
þátta. Fjárveitingar eru til eins árs í
senn og litlir möguleikar til upp-
byggingar með hagkvæmri lang-
tímafjármögnun einstakra verk-
efna, svo sem tækjakaupa.
Þar sem öll tækjakaup eru fjár-
mögnuð með sérstökum fjárveiting-
um stjórnvalda er ekki tekið mið af
nauðsynlegri endurnýj-
un og engar afskriftir
heimilaðar. Vegna þessa
eru takmarkaðir mögu-
leikar á að greina raun-
verulegan kostnað við
einstaka rekstrarþætti
og raunkostnaðurinn að
nokkru leyti dulinn.
Þrátt fýrir fastar fjár-
veitingar til rekstrar
starfa spítalamir að
hluta til í opnu við-
skiptaumhverfi og em
háðir verðlagsbreyting-
um bæði hér heima og
ekki síður erlendis. Þeir
reyna að bæta rekstrar-
forsendur sínar og hag-
kvæmni með útboðum og aðgerðum
til að auka afköst og einnig hefur
verið reynt að auka sértekjur.
Auknar sértekjur leiða hins vegar
til skertra fjárveitinga að ári og
ekkert tillit er tekið til þess að auk-
in afköst hafa í mörgum tilvikum
einnig aukinn kostnað í för með sér.
Þannig búa þessi fyrirtæki við
breytilegan rekstrarkostnað en
fastar fjárveitingar sem eru með
takmarkaða tengingu við breytileg-
ar rekstrarforsendur og verðlag í
landinu.
Tortryggni
Stjórnvöld tortryggja forsvars-
menn sjúkrahúsanna i orði og verki
og ábendingar stjórnenda um fyrir-
sjáanlegan hallarekstur eru virtar
að vettugi. Fjárveitingar tii Sjúkra-
húss Reykjavíkur á fjárlögum und-
anfarinna ára hafa verið óraunhæf-
ar og hafa iðulega gert ráð fyrir
5-10% niðurskurði fjárveitinga án
breytinga í þjónustu við sjúklinga.
Öllum hefur verið ljóst að slíkur
samdráttur mundi ekki ganga eftir
en engu að síður hefur kröfunum
um lægri rekstrarkostnað verið
haldið til streitu. Óraunhæfni fjár-
laga hefur síðan verið staðfest á
haustmánuðum með aukafjárveit-
ingum eftir að ómældur tími stjórn-
enda hefur farið í að fást við hið
ómögulega, það er að koma rekstri
spítalans inn fyrir ramma fjárveit-
inga. Aukafjárveitingamar hafa
hins vegar ekki nægt til að rétta af
rekstrarhallann en hafa verið skil-
yrtar með kröfum um óraunhæfa
lækkun rekstrarkostnaðar á nýju
ári, ella verði aukafjárveitingin ekki
greidd.
Þær þvinguðu áætl-
anir, sem gerðar hafa
verið í kjölfar skilyrtra
aukafjárveitinga, hafa
að sjálfsögðu ekki stað-
ist, og í kjölfarið koma
ásakanir um slaka fjár-
málastjóm á sjúkra-
húsinu. Reyni stjórn-
endur að bera blak af
sér, til dæmis með út-
reikningum sem sýna
fram á lækkandi fjár-
veitingar, hafa stjórn-
völd jafnharðan verið
búin að fá fram nýja út-
reikninga fengna út frá
öðrum forsendum. Þar
hefur til dæmis verið
miðað við annan vísitölugi-unn, og
því síðan haldið fram að útreikning-
ar sjúkrahússins séu rangir. A end-
anum hafa þeir, sem með fylgjast,
enga hugmynd um hvað er rétt eða
rangt í þessum málflutningi og
áfram drabbast starfsemi sjúkra-
hússins niður.
Hver veit hvað verkin kosta?
I tillögum Heilbrigðis- og trygg-
ingamálaráðuneytis til fjárlaga er
rekstrarumfang sjúkrahúsanna
óskilgreint og fáum þingmönnum
því ljóst fyrir hvaða þjónustu er ver-
ið að greiða þegar Alþingi samþykk-
ir fjárlög. Jafnóljóst er hvaða kröfur
er réttmætt að gera til sjúkrahús-
anna um umfang þjónustu og skil-
virkni í rekstri, og aukinn kostnaður
vegna aukinnar þjónustu kemur
sjaldan fram með beinum hætti.
Áhrif verðlagsbreytinga á rekstr-
arkostnað sjúkrahúsanna eru óviss,
og ýmsar vísitölur eru í gangi, svo
sem vísitala samneyslu, neyslu-
verðsvísitala og launavísitala.
Hvaða vísitala er notuð við útreikn-
inga á verðbreytingum í heilbrigðis-
þjónustu er háð duttlungum hvers
og eins og útkoman því að sjálf-
sögðu mismunandi. Þegar upp er
staðið má því segja að fæstir, sem
fjalla um forsendur fjárhagslegs
rekstrar sjúkrahúsanna, geri sér
glögga grein fyrir um hvað málið
fjallar og að umræðan sé því að
miklu leyti borin fram af hyggjuvit-
inu einu saman.
Innan veggja spítala
Innri rekstri sjúkrahúsanna má
skipta í tvennt, fjárhagslegan rekst-
ur og faglegan rekstur. Stjórnir
Stjórnvöld, segir Torfi
Magnússon, tortryggja
forsvarsmenn sjúkra-
húsanna í orði og verki.
spítalanna, sem aðalábyrgð bera á
fjárhagslegum rekstri, eru pólitískt
skipaðar og tengjast því beint inn í
stjórnmál líðandi stundar. Breyt-
ingum á pólitískum hlutföllum
stjórnmálaflokka fylgja því einnig
breytingar á innri stjóm sjúkrahús-
anna án tillits til aðstæðna í rekstri
þeirra. Ráðandi meirihluti stjórnar
er þannig fulltrúi stjórnvalda og
verður að gæta hagsmuna stjórn-
valda og fyrirtækis síns samtímis.
Faglegur rekstur er fyrst og fremst
á hendi lækna og hjúkrunarfræð-
inga sem í samræmi við íslensk lög
mynda saman stjórnunareiningar
þar sem báðir aðilar eru jafnrétthá-
ir en slík tvístjórnun getur gert
ákvarðanatöku erfiða og stjórnun-
ina ómarkvissa.
Stöðug óvissa ríkir um væntan-
legar kröfur stjórnvalda til Sjúkra-
húss Reykjavíkur. Þetta leiðir til
þess að ákvarðanir dragast og
markvissar breytingar á rekstrin-
um era óframkvæmanlegar. Innan
veggja spítalans er margt á fallanda
fæti. Starfsánægja fer dvínandi,
umræðan innanhúss snýst um hvort
eitthvað nýtt sé að frétta af áform-
um stjórnvalda og bjartsýni og
framfarahugur eru drepin í dróma.
Hvað er til ráða?
Við óbreyttar aðstæður í rekstr-
arumhverfi og innri rekstri spítal-
anna munu hugmyndir um gerð
þjónustusamninga, rekstrarhag-
ræðingu og aukna samvinnu eða
verkefnatilflutning milli sjúkrahús-
anna aðeins ná að bæta stöðu þeirra
að takmörkuðu leyti. Forgangs-
verkefni stjórnvalda nú er því að
mínu mati að breyta rekstrarum-
hverfi spítalanna og rekstrarformi
þeirra. Legg ég til að hafist verði
handa um eftirfarandi breytingar:
★ Sjúkrahúsin í Reykjavík verði
gerð að sjálfstæðum fyrirtækjum í
eigu ríkis og/eða Reykjavíkurborg-
ar. Fyrirtækjunum verði ekki ætlað
að skila arði.
★ Stjórnir sjúkrahúsanna verði
gerðar sjálfstæðari með tilliti til
Torfí
Magnússon
ráðuneytis og breytinga á fylgi
stjórnmálaflokka og þær geti
þannig tekið markvissari ákvarðan-
ir um rekstur og skipulag spítal-
anna.
★ Umfang þjónustu sjúkrahúsanna
næstu 2-3 ár verði áætlað í ljósi fyr-
irsjáanlegi’a breytinga í læknis-
fræði.
★ Fjárhagsáætlun fyrir sjúkrahús-
in verði gerð til þriggja ára í senn.
★ Gert verði átak í að verðleggja
kostnað við einstaka rekstrarþætti
og einstök verk svo að gera megi
þjónustusamninga á raunhæfum
fjárhagslegum forsendum.
★ Gerðir verði þjónustusamningar
sem taki til þjónustu við sjúklinga,
rannsókna og kennslu.
★ Sjúkrahúsin verði rekin á sam-
bærilegum forsendum og önnur fyr-
irtæki í landinu þar sem þau selji
þjónustu sína á eðlilegu verðlagi og
hafi sömu möguleika og önnur fyrir-
tæki til langtímafjármögnunar og
afskrifta.
★ Samkomulag verði gert um út-
reikninga á áhrifum verðlagsbreyt-
inga á kostnað í heilbrígðisþjónust-
unni, til dæmis með samkomulagi
um „vísitölu heilbrigðisþjónustu".
★ Innra skipulag heilbrigðisþjón-
ustunnar verði endurskoðað með
það fyrir augum að stuðla að mark-
vissari rekstri og hraðari ákvarð-
anatöku.
★ Næstu tvö árin verði spítölunum
tryggður starfsfriður með fjárveit-
ingum sem nægja til óbreytts
rekstrar.
Niðurlag
Flestum er ljóst að rekstur spít-
alanna í Reykjavík er í ógöngum
með sífelldum rekstrarhalla og vax-
andi óánægju starfsfólks. Þeim sem
vinna á sjúkrahúsunum er ljóst að
þeir geta ekki búið við það að einu
breytingarnar í rekstrinum séu nið-
urskurður kostnaðar án breytinga á
starfsemi eða þjónustu. Það er
einnig auðvelt að rökstyðja að
sjúkrahúsin lifi í óhagkvæmu
rekstraramhverfi, bæði að því er
varðar skipulag, rekstrarlegar for-
sendur og viðhorf stjórnvalda.
Hlutverk stjórnvalda ætti ekki að
vera að þvinga fram breytingar í
rekstri sjúkrahúsanna með niður-
skurði og tilskipunum um skipu-
lags- og rekstrarbreytingar. Hlut-
verk þeirra er að skapa þessum fyr-
irtækjum rekstrarumhverfi sem
skilað getur bættum rekstri, rekstr-
arhagræðingu og markvissri sam-
vinnu þeirra með markmið velferð-
arsamfélagsins að leiðarljósi.
Höfundur er formaður læknaráðs
Sjúkrahúss Heykjavíkur.
Ósannindi frambjóðanda D-lista
Málefnarækt íram-
bjóðenda D-listans til
borgarstjómar er svo
alger að þeir verða að
grípa til ósanninda í von
um að ná athygli kjós-
»enda. Glöggt dæmi um
þetta er grein Júlíusar
Vífils Ingvarssonar um
heilbrigðisgjald sem
birtist í Morgunblaðinu
31. janúar sl.
Röng fullyrðing
um lögbrot
Umrædd grein Júlí-
usar Vífils hefur fyrir-
sögnina „Ólögmæt
skattheimta R-listans“.
Vitnar hann þar til stjórnarskrár-
mk innar um að enga skatta megi setja
nema með lögum og vísar til heil-
brigðiseftirlitsgjalds sem Reykja-
víkurborg hefur sett á fyrirtæki í
borginni. Greinarhöfundur nefnir
hins vegar ekki að samkvæmt nið-
urstöðu umboðsmanns Alþingis,
sem hann vitnar til, hafa sveitarfé-
lög ótvíræða heimild til töku eftir-
litsgjalds samkvæmt 3. mgr. 5. gr.
laga nr. 81/1988 um
hollustuhætti og heil-
brigðiseftirlit. Hann
lætur þess heldur ekki
getið að Reykjavík var
eitt síðasta sveitarfélag-
ið í landinu til að setja á
umrætt eftirlitsgjald.
D-listinn hóf gjald-
tökuna 1993
Það spaugilega við
skrif Júlíusar er að
hann forðast að geta
þess að D-listinn í
Reykjavík setti fyrst á
gjaldtöku fyrir meng-
unareftirlit árið 1993.
Síðan þá hafa fulltrúar
D-listans í heilbrigðisnefnd sam-
þykkt samhljóða breytingar á gjald-
skrá árið 1995 og aftur 1997 vegna
mengunar- og heilbrigðiseftirlits
með fyrirtækjum borgarinnar.
Gjaldtaka byggð á þjónustu
við fyrirtækin
Undir stjóm Reykjavíkurlistans
var fai-ið í víðtæka endurskipulagn-
ingu á starfsemi Heilbrigðiseftirlits
Reykjavíkur. í kjölfar þess unnu
starfsmenn Heilbrigðiseftirlitsins
að ítarlegri eftirlitsáætlun og hófst
sú vinna haustið 1996. Ný gjaldskrá
mengunar- og heilbrigðiseftirlits
fyrir árið 1997 var byggð á þeirri
vinnu. Hún var rökstudd með viða-
miklum útreikningum á áætluðum
kostnaði við eftirlit með ólíkum
flokkum fyrirtækja og starfsgreina
og var gjaldskráin samþykkt sam-
hljóða í heilbrigðisnefnd í janúar
1997.
Samráðshópur borgarinnar
og atvinnulifsins
Það voru Verslunarráð íslands og
Vinnuveitendasamband íslands sem
báru fram kvörtun við umboðsmann
Alþingis árið 1995 vegna þáverandi
gjaldskrár fyrir mengunar- og heil-
brigðiseftirlit í Reykjavík. Álit um-
boðsmanns Alþingis lá fyrir júní
1997, þá var skipaður samráðshópur
með Reykjavíkurborg annars vegar
og Verslunarráði íslands og Vinnu-
veitendasambandi íslands hins veg-
ar. Verkefni samráðshópsins voru
að fara yfir og skýra forsendur gild-
andi gjaldskrár jafnframt því að
Málefnafátækt fram-
bjóðenda D-listans til
borgarstjórnar er svo
alger, segir Hulda
Ólafsdóttir, að þeir
verða að grípa til
ósanninda í von um að
ná athygli kjósenda.
fara yfir hvernig leiðrétta megi
gjaldtöku frá 1995, hafi í einhverjum
tilfellum verið oftekið. Með skipun
samráðshópsins var það tryggt að
sjónarmið atvinnulífsins kæmust til
skila við gerð nýrrar gjaldskrár.
Vinna samráðshópsins hefur m.a.
leitt til þess að hin nýja gjaldskrá
fyrir 1998 er töluvert frábrugðin
gjaldskránni frá árinu 1997. Náði
hópurinn sátt um forsendur og inni-
hald gjaldskrárinnar. Slík vinnu-
brögð hljóta að marka viss tímamót
í samskiptum opinbers eftirlitsaðila
og eftirlitsþega, þ.e. atvinnulífsins.
Hulda
Ólafsdóttir
Niðurstaða umboðs-
manns Alþingis
Umboðsmaður benti í niðurstöð-
um sínum á ýmislegt sem betur
mætti fara, t.d. að lagaheimildin sé
mjög fábrotin og sveitarfélögum því
mikill vandi á höndum þegar setja
skal gjaldskrá fyrir mengunar- og
heilbrigðiseftirlit. Það er torskilin
röksemdafærsla fulltrúa D-listans
að telja ófullkomna lagasetningu Al-
þingis áfellisdóm yfir Reykjavíkur-
borg.
Ósæmandi fram-
bjóðanda D-lista
Lítill sómi er að því fyrir væntan-
legan borgarfulltrúa að gripa til
ósanninda og halda fram ólögmætri
skattheimtu Reykjavíkurlistans, til
að afla sér atkvæða meðal borgar-
búa. Því miður virðist hætta á að
málflutningur af þessu tagi muni
einkenna kosningabaráttu D-listans
vegna þess að allt kjörtímabilið hafa
vinnubrögð hans einkennst af mál-
efnafátækt og slappri stjórnarand-
stöðu í borgarstjórn. Þetta munu
kjósendur hafa í huga við sveitar-
stjórnarkosningarnar 23. maí nk.
Höfundur er sjúkraþjálfari og for-
maður Heilbrigðisnefndar Keykja-
víkur.