Læknablaðið - 15.07.1999, Page 61

LÆKNABLAÐIÐ 1999; 85
645
Dagsetning: TILKYNNING UM AUKAVERKUN 1 i/fe — Nátti'iri ilvfs
Kennitala - númer læknis/tannlæknis:
Nafn læknis/tannlæknis (stimpla, vélrita eða prenta): Sjúklingur (nafn - kennitala):
Heimilisfang:
Sími: J Karl | | Kona
Lýsing á aukaverkun og dagsetning:
Aðalsjúkdómur:
Sjúkraferill (eða afrit af sjúkrasögu ásamt niðurstöðum rannsókna):
AFLEIÐINGAR AUKAVERKUNAR: JJÓþekkt Q Hefur ekki náð bata ]]Lífshættulegt ástand Q Sjúklingur dó ]]Náði sér að fullu Q Dánarorsök ]]Náði sér að hluta Dagsetning: AUKAVERKUN HEFUR VALDIÐ: ]] Sjúkrahúsvist □ Lengdri sjúkrahúsvist Gjörgæslu □ Veikindaforföllum ] Engu af ofantöldu
Aukaverkun hvarf þegar notkun var hætt: ]]Já Q Óþekkt ]]Nei Q Ekki hætt Aukaverkun kom aftur við endurnotkun. ] Já Óþekkt ] Nei Q Ekki endurnotkun Fyrri viðbrögð við lyfjagjöf:
Orsök (eitt lyf eða fleiti) Lyfjaform Styrkleiki Skömmtun Tímalengd meðhöndlunar Frá: Til: Ástæða lyfjagjafar ef annað en aðalsjúkdómur

Önnur lyf: Engin önnur lyf: □

Eyðublað sendist til:
Landlæknisembættið, Laugavegi 116, 150 Reykjavík
Sími: 510 1900-Fax: 510 1919
Veffang: http://www.landlaeknir.is- Netfang: postur@landlaeknir.is