Læknablaðið - 15.07.2003, Blaðsíða 14

RITSTJÓR
NARGREINAR
En af hverju hafa unglæknar ekki tekið virkari þátt
í skurðlæknaþingi á síðustu þremur árum? Ég hef ör-
ugglega ekki besta svarið við því enda verið búsettur
erlendis og því fjarri góðu gamni í næstum áratug.
Stundum er þó sagt að „glöggt sé gests augað“ og ég
fer ekki í grafgötur með þá skoðun mína að mér finnst
áhugi unglækna heima á íslandi á rannsóknum ekki
vera sá sami og hann var fyrir nokkrum árum. Sjálfir
bera unglæknar við tímaskorti, þeir séu einfaldlega
uppteknir við önnur störf og þá sérstaklega deildar-
vinnu. Þetta skýtur dálítið skökku við þar sem ung-
læknar á handlækningadeildum hafa aldrei verið fleiri
en á síðustu árum, jafnvel þótt leiðrétt sé fyrir aukn-
um fjölda aðgerða.
Ég held að breyta þurfi áherslum í vinnutilhögun
deildarlækna þannig að þeir geti sinnt rannsóknum af
meiri krafti. Við verðum einnig að horfast í augu við
þá staðreynd að unglæknar í dag hafa aðrar kröfur og
væntingar. Frí og styttri vinnutími vega þyngra en
áður og því skiljanlegt að unglæknar séu tregir til að
sinna rannsóknarvinnu utan vinnutíma. Sérgreinar
eins og skurðlækningar og svæfingar, þar sem vaktir
eru erilsamar, eiga undir högg að sækja. Ásókn í
skurðlækningar hefur dvínað bæði í Bandaríkjunum
og N-Evrópu. Þessari þróun verður að snúa við og því
mikilvægt að gera námið eins spennandi og hægt er,
meðal annars með því að bjóða upp á rannsóknar-
vinnu innan hefðbundins vinnutíma. Annars missum
við af besta fólkinu í aðrar sérgreinar. Góð hand-
leiðsla er einnig lykilatriði. Sérfræðingar í skurðlækn-
ingum hafa aldrei verið fleiri á Islandi og stór hluti
þeirra hefur að auki doktorspróf. Þessum sérfræðing-
um þarf að umbuna hafi þeir áhuga á að sinna rann-
sóknum. Síðustu tvö ár hafa verið erfið vegna samein-
ingar handlæknisdeilda á höfuðborgarsvæðinu. Marg-
ir skurðlæknar hafa lagt mikla vinnu í sameininguna,
tíma sem annars hefði verið varið í önnur störf, rann-
sóknir þar með taldar. En við ytri aðstæður sem þess-
ar er engu að síður mikilvægt að missa ekki sjónar á
gæðum og innihaldi skurðlæknanámsins.
Að lokum vil ég taka það skýrt fram að með þess-
um skrifum er ég alls ekki að setja mig í dómarasæti
yfir kollegum mínum heima á íslandi. Tilgangurinn
með skrifunum er fyrst og fremst að vekja umræðu
um stöðu vísindavinnu innan klínísks sérnáms á ís-
landi og tíunda mikilvægi þess að unglæknar taki þar
virkan þátt. Og þótt hér hafi mest verið rætt um
skurðlækningar þá er ekki ósennilegt að hið sama sé
einnig uppi á teningnum innan annarra sérgreina.
Symbicort Turbuhaler
INNÖNDUNARDUFT, R 03 A K (Styttur sérlyfjaskrártexti)
Innlhaldslýslng: Hver skammtur inniheldur: Budesonidum INN 160 mlkróg og Formoterolum INN, fúmarat tvlhýdrat, samsvarandi Formoterolum INN 4,5 míkróg og Lactosum. Ábendingar: Til reglulegrar meðferðar á astma þegar samsett
lyfjameðferð (barksteri til innöndunar og langvirkur betaörvi) á við þegar ekki nœst full stjórn á sjúkdómnum með barkstera til innöndunar og stuttverkandi beta2-örva til innöndunar eftir þörfum, eða þegar full stjóm hefur náðst á sjúkdómnum með
bæði barkstera til innöndunar og langverkandi beta2-örva. Skammtar og lyfjagjöf: Lyfiö er ekki ætlað til upphafsmeöferðar á astma. Skömmtun virku efnanna í lyfinu er einstaklingsbundin og henni á að breyta til samræmis við alvarleika sjúkdómsins.
Skammti skal breyta að lægsta skammti sem heldur einkennum sjúkdómsins niöri. Skammtastærðir handa fullorðnum: 1-2 innandanir tvisvar sinnum á sólarhring. Venjulega þegar stjóm á einkennum hefur náðst með gjöf lyfsins tvisvar sinnum
á sólarhring, getur skammtaminnkun að lægsta virka skammti leitt til þess að unnt verði að gefa lyfiö einu sinni á sólarhring. Skammtastærðir handa börnum (yngri en 12 ára): Lyfiö er ekki ráölagt bömum yngri en 12 ára. Sérstakir sjúklingahópar:
Ekki þarf að breyta skömmtum hjá öldruöum. Frábendingar: Ofnæmi fyrir búdesóníði, formóteróli eða innönduöum mjólkursykri. Varnaðarorð og varúðarreglur: Ráðlagt er að minnka skammta smám saman þegar meðferð er hætt. Ef sjúklingur
telur að meðferð skili ekki viðunandi árangri eða að hann þurfi meira en.núverandi skðmmtun samsetts lyfs, verður hann að leita læknis. Aukin notkun berkjuvíkkandi lyfs í bráðatilvikum (rescue bronichodilatores) bendir til elnunar á undirliggjandi
ástandi og krefst endurmats á astmameðferöinni. Skyndileg og áframhaldandi elnun á stjórn astma getur verið lífshættuleg og brýnt er að endurmeta meðferðina. í slíkum tilvikum skal hafa í huga þðrf á aukinni meðferð með barksterum eða
hvort gefa þurfi að auki bólgueyðandi lyf til inntðku, eins og kúr með barksterum eða sýklalyfjameðferð ef sýking er til staöar. Engar upplýsingar eru fyrirtiggjandi um notkun lyfsins við meðferð á bráðu astmakasti. Sjúklingum skal leiðbeina um að
hafa lyf við bráðaástandi ávallt meðferðis. Meðferð skal ekki hefja á meöan astmi fer versnandi. Eins og við á um önnur lyf til innöndunar getur komið fram berkjusamdráttur með auknum öndunarerfiðleikum strax eftir lyfjagjöf, sem er í þversögn
við verkunarhátt lyfsins. Ef alvarleg einkenni koma fram, ætti að endurmeta meöferö og veita annars konar meöferö ef nauðsyn krefur. Almenn einkenni geta komið fram við notkun hvaöa barkstera til innöndunar sem er, sérstaklega við stóra
skammta sem eru gefnir til langs tíma. Þessar verkanir koma miklu síður fram við meðferð til innöndunar heldur en þegar barksterar eru teknir inn. Hugsanlegar almennar verkanir eru m.a. bæling nýrnahettna, seinkun á vexti hjá börnum og
unglingum, minnkun á beinþóttni, vagl á auga og gláka. Það er þess vegna mikilvægt að skammtur af innönduðum barksterum só sá minnsti sem heldur einkennum niðri. Læknar ættu að fylgjast náið með vexti bama og unglinga sem fá barkstera
óháð íkomuleið og meta ávinning barksterameðferðar á móti hugsanlegri vaxtarbælingu. Ef minnsta ástæða er til að ætla að starfsemi nýmahettna só skerl eftir fyrri meöferðir með stera til inntöku, skal gæta varúöar þegar meðferð er breytt og
notkun lyfsins er hafin. Ávinningur meðferðar með búdesóníöi til innöndunar er venjulega að lágmarka þðrf á sterum til inntöku, en hjá sjúklingum sem eru að hætta að nota stera til inntöku getur hættan á skertri starfsemi nýmahettna varaö í
töluverðan tíma. Sjúklingar sem áður hafa þurft á stórum skömmtum af barksterum í bráöatilvikum að halda geta einnig veriö í hættu. Þessa hugsanlegu vanstarfsemi nýrnahettna til lengri tíma ætti ávallt að hafa í huga við bráöaaöstæöur og
aðstæður sem líklegar eru til aö geta valdið streitu og hafa verður f huga viöeigandi meðferð með barksterum. Ef umfang skertrar nýmahettnastarfsemi er mikið getur verið nauðsynlegt aö fá ráðleggingar hjá sérfræðingi við aöstæður sem Ifklegar
eru til að valda streitu. Til þess að lágmarka hættu á sveppasýkingu f koki og hálsi ætti að leiðbeina sjúklingum um aö skola munn með vatni eftir hverja lyfjagjöf. Samtímis meðferö með ketókónazóli og öðrum öflugum CP3A4 hemlum á að varast
(sjá Milliverkanir). Ef það er ekki mögulegt ætti tími á milli lyfjagjafa þessara lyfja að vera eins langur og unnt er. Lyfiö á að gefa með varúð sjúklingum með ofstarfsemi skjaldkirtils, krómfíklaæxli (phaeochromocytoma), sykursýki, ómeöhöndlaöan
kalíumskort, hjartavöðvakvilla með þrengingum og hjartavöðvastækkun (hypertrophic obstructive cardiomyopathy), sjálfvakin neöanósæðarþrengsli (idiopathic subvalvular aortic stenosis), alvarlegan háþrýsting, slagæðagúlp eða aðra alvarlega
hjarta- og æðasjúkdóma, eins og blóðþurrðarhjartasjúkdóm, hraðsláttartruflanir eða alvarlega hjartabilun. Varúðar skal gæta við meðferð sjúklinga með lengingu á QTc-bili. Formóteról getur valdið lengingu á QTc-bili. Hætta á alvarlegum kalíumskorti
er hugsanleg eftir stóra skammta af beta2-örvum. Samtfmis meðferö með lyfjum sem geta valdiö kalíumskorti getur aukiö möguleikann á blóðkalfumlækkandi verkun við gjöf stórra skammta af beta2-örvum. Sórstök varúð er ráðlögð viö bráöan
alvarlegan astma þar sem vefildisskortur getur aukið hættuna. Blóökalíumlækkandi áhrif geta aukist við samtímis gjöf xantín-afleiöa, stera og þvagræsilyfja. Ráðlagt er að fylgjast með þéttni kalíums í sermi við meðferð á bráðum alvarlegum
astma. Eins og við á um alla beta2-örva, ætti að hafa f huga að auka tfðni blóösykursmælinga hjá sykursjúkum. Lyfið inniheldur mjólkursykur (<1 mg/innöndun). Þetta magn hefur venjulega ekki vandamál f för með sér hjá einstaklingum meö
mjólkursykuróþol. Mllllverkanlr við lyf og annað: Milliverkanir vegna lyfjahvarla: Ketókónazól 200 mg einu sinni á dag sexfaldaöi að meðaltali plasmagildi búdesóníðs (einn 3 mg skammtur) sem gefið var samtímis. Milliverkanir vegna lyfhrífa:
Betablokkar geta dregið úr eöa hamlað verkun formóteróls. Lyfiö skal því ekki gefa samtímis betablokka (þ.m.t. augndropum) nema brýna nauðsyn beri til. Meðganga og brjóstagjöf: Engar klfnfskar upplýsingar liggja fyrir um notkun lyfsins eða
samtfmis meðferðar meö formóteróli og búdesónföi á meögöngu. Fullnægjandi upplýsingar um notkun formóteróls hjá þunguðum konum liggja ekki fyrir. Upplýsingar benda ekki til aukinnar hættu á vansköpun vegna notkunar búdesónfðs til
innðndunar. Á meðgöngu ætti einungis að nota lyfið þegar væntanlegur ávinningur vegur þyngra en hugsanleg hætta. Nota ætti lægsta skammt af búdesóníöi sem gefur viðunandi stjóm á astma. Ekki er vitaö hvort formóteról og búdesónfð berast
( brjóstamjólk. Eingöngu ætti að gefa konum með barn á brjósti lyfiö ef væntanlegur ávinningur móður er talinn meiri en hugsanleg hætta fyrir barnið. Aukaverkanir: Þar sem lyfiö inniheldur bæði búdesónfð og formóteról, getur sama mynstur
aukaverkana komiö fram og greint hefur verið frá við notkun þessara efna. Ekki hefur sóst aukin tíðni aukaverkanatilvika eftir að þessi tvö efni hafa veriö gefin samtímis. Algengustu aukaverkanir lyfsins eru þekktar aukaverkanir vegna lyfhrifa
beta2-örva, eins og skjálfti og hjartsláttarköst. Þær eru yfirleitt vægar og hverfa venjulega innan nokkurra daga. Aukaverkanir sem hafa verið tengdar búdesónfði eða formóteróli eru taldar upp hór á eftir. Algengar (>1%): Miðtaugakerfi: Höfuðverkur.
Hjarta- og æöakerfi: Hjartsláttarköst. Stoðkerfi: Skjálfti. Öndunarvegur: Sveppasýkingar í munni og koki, væg erting f hálsi, hósti, hæsi. Sjaldgæfar (0,1-1%): Hjarta- og æðakerfi: Hraður hjartsláttur. Stoðkerfi: Vöðvakrampar. Miðtaugakerfi: Æsingur,
eiröarleysi, taugaveiklun, ógleði, sundl, svefntruflanir. Mjög sjaldgæfar (<0,1%): Húö: Útbrot, ofsakláði, kláði. öndunarvegur: Berkjukrampi. Afar sjaldgæfar aukaverkanir, þar af geta sumar verið alvarlegar eru m.a.: Búdesónfð: Geðræn einkenni
eins og depurð, hegðunartruflanir (aðallega hjá börnum), merki og einkenni um almenna barkstera verkun (þ.m.t. vanstarfsemi nýrnahettna), snemm- eða sfðkomið ofnæmi (þ.m.t. húðbólga, ofsabjúgur og berkjukrampi), marblettir. Formóteról:
Hjartaöng, blóðsykurshækkun, truflanir á bragðskyni, breytingar á blóöþrýstingi. Eins og við á um önnur innöndunarlyf, getur í einstaka tilvikum komið fram berkjusamdráttur, sem er í þversðgn við verkunarhátt lyfsins (sjá Vamaðarorð). Greint
hefur verið frá hjartsláttartruflunum eins og gáttatitringi, ofansleglahraðtakti og aukaslögum við notkun annarra betæ-ðrva. Ofskömmtun: Ofskömmtun formóteróls myndi líklega valda verkunum sem eru einkennandi fyrir beta2-adrenvirka örva:
skjálfti, höfuðverkur, hjartsláttarköst og hraöur hjartsláttur. Lágþrýstingur, efnaskiptablóðsýring, kalíumskortur og blóðsykurshækkun geta einnig komiö fram. Bráð ofskömmtun með búdesóníöi, jafnvel í stórum skömmtum, er ekki talið klínískt
vandamál. Lyfhrif: Lyfiö inniheldur formóteról og búdesónfð. Verkunarmáti þessara efna er mismunandi, en þau hafa samleggjandi verkun viö að draga úr versnun astma. Upplýsingar um verkunarhátt hvors lyfjaefnis um sig eru hér á eftir. Búdesóniö:
Búdesóníð gefið til innöndunar f ráðlögðum skömmtum hefur barkstera bólgueyðandi verkun í lungum sem dregur úr einkennum og versnun astma og hefur minni aukaverkanir í fór með sér en þegar barksterar eru gefnir óstaðbundið. Nákvæmur
verkunarháttur þessara bólgueyðandi áhrifa er óþekktur. Formóteról: Formóteról er sórtækur beta2-adrenvirkur ön/i sem veldur slökun á slóttum vöðvum í berkjum hjá sjúklingum með tímabundna teppu í öndunarvegum. Berkjuvíkkun hefst fljótt,
innan 1-3 mín. eftir innöndun og verkunarlengd er 12 klst. eftir einn skammt. Pakkningar: Symbicort Turbuhaler: Innöndunarduft 160/4,5 míkróg/innöndun: 120 skammtar: 9.612 kr. 360 skammtar (3 x 120): 25.624 kr. Afgrelöslumáti: R.
Grelösluþátttaka: B. Janúar 2003.
Markaösleyfishafi: AstraZeneca A/S, Albertslund, Danmark. Umboö ó íslandi: PharmaNor hf., Hörgatúni 2, Garöabæ. Nánari upplýsingar er að flnna í Sérlyfjaskrá
570 Læknablaðið 2003/89