Læknablaðið - 15.07.2003, Blaðsíða 8

RITST JÓRIUARGREINAR
Kostnaður og söguleg þróun
Eggert Sigfússon bendir í nýlegri grein á að hér á
landi hefði verið hægt að spara fimm milljarða króna
ef læknar hefðu notað þíasíð í stað nýrri lyfja við
blóðþrýstingi sem eru margfalt dýrari (12). Þótt
fræðilega sé ólíklegt að hægt hefði verið að ná því
marki er vissulega ástæða til að taka undir hugleið-
ingar Eggerts og reyna að læra eitthvað af sögulegri
þróun þessara mála.
I bandarískum leiðbeiningum um meðferð á há-
þrýstingi var þegar árið 1973 mælt með að nota þíasíð
sem fyrsta lyf í slíkri meðferð (JNC-III) (3). Um 10
árum síðar var betahemlum bætt á lista klínískra leið-
beininga sem fyrsta valkosti. Árið 1988 bættu Banda-
ríkjamenn ACE hemlum og kalsíumgangalokum við
sem mögulegu fyrsta lyfi (JNC-IV) enda þótt sannan-
ir skorti fyrir ágæti þeirra. Þar með voru fjögur lyf
orðin jafngild sem fyrsta val. Leiðbeiningar frá
Bandaríkjunum hafa að sjálfsögðu mikil áhrif víða
um heim. Síðustu tvo áratugi hafa vinsældir ACE
hemla og kalsíumgangaloka aukist gríðarlega þótt
þau séu margfalt dýrari en þíasíðin eins og getið er
hér að ofan. Þessi árangursríka markaðssetning ACE
hemla og kalsíumgangaloka byggði á tiltrú og vænt-
ingum um að þessi lyf hefðu minni aukaverkanir og
veittu betri vörn gegn hjarta- og æðasjúkdómum en
eldri lyf. Það sem einkum var sett út á notkun þvag-
ræsilyfja var að þau leiddu til mikils kalíumtaps og
ýmissa aukaverkana, svo sem getuleysis hjá körlum
og höfuðverkjar. Skýringar á þessu mátti rekja til
þess að þíasíðin voru í upphafi (á árunum 1960-1980)
notuð í alltof stórum skömmtum. Rannsóknir sem
birtust um og eftir 1980 sýndu að þíasíð, svo sem
hýdróklórþíasíð í skömmtunum 12,5 til 25 mg á dag,
höfðu sambærileg blóðþrýstingslækkandi áhrif og
hærri skammtar, en mun minni aukaverkanir á efna-
skipti og geðhrif en sömu lyf í stærri skömmtum (13).
Þessar upplýsingar nægðu samt ekki til að endur-
vekja traust manna á þíasíðum, hver svo sem ástæðan
kann að hafa verið.
Lokaorð
Fjármunum til heilbrigðismála eru takmörk sett og
því hagur allra að þeir nýtist sem best. Það er því mik-
ið fagnaðarefni að besta lyfið við meðferð á háþrýst-
ingi sé jafnframt það ódýrasta.
Það sem vekur mesta athygli í umræðunni um
meðferð háþrýslings er sú staðreynd að læknastéttin
hefur litla fjárhagslega ábyrgð þegar kemur að ávís-
unum á lyf. Síðustu tvo áratugi hafa læknar getað val-
ið um fjóra góða lyfjaflokka til að meðhöndla há-
þrýsting. Verð virðist ekki hafa skipt miklu máli,
heldur fyrst og fremst það hvort eitt lyf sé aðeins
betra en annað. Ekki hefur verið tekið tillit til þess að
slíkur ávinningur hefur lítið klínískt vægi þar eð hann
er vart mælanlegur nema í mjög umfangsmiklum
rannsóknum. Hér hlýtur upplýsingum til lækna að
vera ábótavant og kynning á rannsóknarniðurstöð-
um ekki eins hlutlaus og æskilegt væri.
í öðru lagi hefur umræðan um áhrif lyfjafyrirtækja
á ávísanavenjur lækna og áhrif þeirra á skoðana-
myndandi leiðtoga fengið byr undir báða vængi. í
BMJ 31. maí síðastliðinn er þetta aðalþema blaðsins.
Þar er meðal annars bent á að „food, flattery and
friendship" séu áhrifamikil vopn iðnaðarins til að ná
takmarki sínu (14). Á forsíðu blaðsins sér listamaður-
inn læknastéttina fyrir sér sem svín hámandi í sig góð-
gæti lyfjakynnisins. Þetta virðist við fyrstu sýn vera
mikil móðgun við læknastéttina, en kannski eru
ástæðurnar ærnar og ádeilan tilvalið tækifæri fyrir
stéttina til að skoða sinn gang.
Heimildir
1. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT
Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk
hypertensive patients randomized to angiotensin-converting
enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97.
2. Appel LJ. The verdict from ALLHAT-thiazide diuretics are
the preferred initial therapy for hypertension. JAMA 2002;
288: 3039-42.
3. Hernborg A, Hákansson J, Werkö L, Berglund G. Tiazidema
áterupprepade - dags att ándra förskrivningsmönster. Lákar-
tidningen 2003; 100: 408-10.
4. Lindblad U, Melander A. Tiaziddiuretika medicinskt och eko-
nomiskt överlágsna. Lákartidningen 2003; 100:413-4.
5. Chalmers J. All hats off to ALLHAT: a massive study with
clear messages. J Hypertens 2003:21: 225-8.
6. Kaplan NM. The meaning of ALLHAT. J Hypertens 2003; 21:
233-4.
7. Andersen K. ALLHAT rannsóknin: Á að setja alla blóðþrýst-
ingsmeðferð undir sama hatt? (ritstjórnargrein). Læknablaðið
2003; 89:183-4.
8. Wing LMH, Reid CM, Ryan P, Beilin U, Brown MA, Jennings
GLR, et al. A comparison of outcomes with angiotensin-con-
verting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in
the elderly. N Engl J Med 2003; 348: 583-92.
9. Frohlich ED. Treating hypertension - What are we to believe?
N Engl J Med 2003; 348: 639-41.
10. The Therapeutics Initiatives, The answer: thiazides first-line
for hypertension. Therapeutics Letter, 2003; 47 (January-
March). www.ti.ubc.ca/pages/letter47.hun (júní 2003)
11. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green
LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-
ment of High Blood Pressure The JNC 7 Report. JAMA 2003;
289:2560-72.
12. Sigfússon E. Sparnaðarmöguleikar í flokki blóðþrýstingslyfja.
Læknablaðið 2003; 89:163.
13. Sigurðsson JA. Bengtsson C. Meðferð háþrýstings með þvag-
ræsilyfjum í litlum skömmtum. Læknablaðið 1983; 69:11-4.
14. Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the relation-
ships between doctors and drug companies. 1: Entanglement.
BMJ 2003; 326:1189-92.
564
Læknablaðið 2003/89