Læknablaðið - 15.10.2006, Qupperneq 45

UMRÆÐA & FRÉTTIR / ÁBYRGÐ SJÚKLINGA
Steinbrook bendir á að engar rannsóknir hafi
farið fram á því hvort slíkur samningur um aukin
réttindi á sviði heilsugæslu efli vitund fólks um
ábyrgð á eigin heilsufari og hann bendir reyndar á
að margt mæli gegn því að einstaklingar úr neðstu
stéttum samfélagsins séu félagslega og heilsu-
farslega hæfir til að standa undir slíkri ábyrgð.
Undir þetta taka læknarnir Bishop og Brodkey
sem benda á helstu annmarka þess að ofangreint
kerfi komi þeim til góða sem það er ætlað. Þau
benda líka á að kerfið reiði sig á upplýsingar frá
lækni um hvort sjúklingur standi við ákvæði samn-
ings og það stríði gegn trúnaðarskyldu læknis við
sjúkling og geti hæglega valdið trúnaðarbresti milli
þeirra. Þau setja fram tilbúið dæmi sem þó gæti
alveg átt sér stoð í veruleikanum.
„Mary Jones er sjúklingur þinn, 53 ára gömul
og þjáist af sykursýki og offitu. Hún þróaði þessa
sjúkdóma með sér eftir að hún hóf að taka dæmi-
gert geðlyf við geðklofa. Jones skrifaði undir samn-
ing um hún ætlaði alltaf að mæta í læknisskoðanir,
sækja fræðslunámskeið um sykursýki og léttast.
Hún hætti að mæta á námskeiðið vegna vænisýki
og hefur þyngst um 3 kg. Hún fékk fræðsluefni
hjá þér til að lesa en þú ert búinn að komast að
því að hún skilur það ekki. Hún hefur ekki mætt í
tvær síðustu skoðanir, í seinna skiptið átti hún ekki
fyrir strætisvagninum. Hvorki langtímablóðsykur
hennar né blóðfita er á viðmiðunarmörkum. Lögin
kveða á um að þú sért skyldugur til að koma
þessum upplýsingum á framfæri við heilbrigðis-
yfirvöld fylkisins og Mary Jones mun líklega missa
réttindi sín til læknisþjónustu og lyfseðla sem hún
þó þarf óumdeilanlega á að halda.”
Einn af stjórnendum CMS (Centers for Medi-
care and Medicaid Services) hefur nýlega sagt:
„Skjólstæðingar Medicaid taka þannig þátt í
þeirri vaxandi tilhneigingu í heilbrigðisþjónustu
sem gerir sjúklingum kleift að taka upplýstar,
neyslustýrðar ákvarðanir í samræmi við þeirra
eigin meðferð.”
Bishop og Brodkey taka undir að persónu-
leg ábyrgð einstaklings á sjálfum sér sé ávallt
fagnaðarefni og eigi sér sannarlega traustan menn-
ingarlegan sess í vitund Bandaríkjamanna. Það
stríði þó engu að síður gegn viðteknum hugmynd-
um um tengsl læknis og sjúklings. í öllum sam-
skiptum læknis og sjúklings er fólginn samningur
um meðferð og í þeim samningi felst skilningur
beggja um hvað teljast skuli hámarksárangur og
hvers krefjast megi með sanngirni. Þó sjúklingi
mistakist er ávallt reynt að semja upp á nýtt.
Mistök geta átt sér ýmsar orsakir, veik börn, þung-
lyndi, óvænt yfirvinna og hrein og klár gleymska.
Ef grafist er fyrir um orsakir mistakanna er oft
hægt að bæta úr þeim en refsingar eða niðurlæging
geta valdið enn verri ástundun meðferðarinnar.
Kerfið vekur líka spurningar um sanngirni. I
sumum tilfellum geta ástæður þess að sjúklingi
tekst ekki að standa við gerðan samning verið
honum algjörlega óviðkomandi, til að mynda
truflanir á almenningssamgöngum eða veikindi
barna sem kalla á heimsóknir á bráðadeild utan
skrifstofutíma á virkum dögum. í öðru lagi krefur
samningur Medicaid sjúkling um að standa við
hegðun sem ekki er krafist af öðrum sjúklingum.
„Allt og sumt sem farið er fram á er að sjúkling-
urinn taki lyfin sín, fari að ráðum læknsins og mæti
á réttum tíma.” Hversu margir sjúklingar standa
við þessi einföldu fyrirheit spyrja Bishop og Brod-
key og benda á að við bestu skilyrði í klínískum
rannsóknum hafi sjúklingar hlýtt fyrirmælum um
lyfjatöku á bilinu 43-78% og þar að auki séu ekki
til samræmd viðmið um hvað kallist viðunandi
hlýðni við slík fyrirmæli.
Þau benda einnig á að samningur Medicaid
beinist að þeim sem hafi hvað minnsta möguleika
á að standa við hann. „Fátækt veldur takmörkuðu
aðgengi að barnagæslu, akstri, hollum mat og
líkamsræktaraðstöðu, auk minna læsis, fleiri áfalla
í lífinu og auknu hlutfalli ómeðhöndlaðra geðsjúk-
dóma. Fólk sem hefur litla reynslu af velgengni er
ólíklegra en aðrir til að trúa því að það geti breytt
heilsufari sínu. Þessi áætlun krefur þá sem minnst
mega sín til að ná meiri árangri en aðrir, en með
mun færri möguleikum til að ná því sem farið er
fram á.”
Ennfremur benda þau á að samningurinn krefji
lækni um að brjóta öll þrjú grundvallarboðorð
læknaeiðsins og um fagmennsku í læknisfræði; að
velferð sjúklings hafi ávallt forgang, að sjúklingur
eigi ávallt síðasta orðið og félagslegt réttlæti skuli
ráða ákvörðun læknis. „Það veldur hugsanlegum
árekstrum ef læknir er settur í þá stöðu að tilkynna
um hegðun sjúklings þó almannaheill sé ekki í
veði, og skaða þar með hugsanlega sjúklinginn
eða tengsl hans við lækninn. Um leið og læknar
verða umboðsmenn ríkisins mun tortryggni hinna
verst settu sjúklinga eingöngu aukast gagnvart
heilbrigðiskerfinu. Kerfið ýtir undir mismunun á
grundvelli félagslegrar og fjárhagslegrar stöðu og
einnig á grundvelli sjúkdómsgreiningar, þar sem
til að mynda eitt af einkennum geðsjúkdóms getur
einmitt falist í vanhæfni sjúklings til að standa við
samning.”
Bishop og Brodkey ljúka loks grein sinni á
þeirri áminningu að „á tímum „persónulegrar
ábyrgðar” verði læknar að láta til sín heyra um
hvaða áhrif slíkar áætlanir hafi á læknisstörf þeirra
og heilsu sjúklinga.”
Læknablaðið 2006/92 705