Læknablaðið - 15.11.2007, Blaðsíða 67

UMRÆÐUR 0 G FRÉTTIR
í O R Ð 2 0 3
Skráning klínískra upplýsinga
Sjúkraskrár
Sjúkrasaga
Jóhann Heiðar
Jóhannsson
johannhj<Slandspitali. is
Runólfur Pálsson, yfirlæknir nýmalækninga á
Landspítala, vinnur nú að leiðbeiningum um
skráningu klímskra upplýsinga, það er leiðbein-
ingum um hvernig rita skal sjúkraskrár. Hann
sendi undirrituðum nýlega lítið verkefni, sem
verður efni þessa pistils, ásamt nokkrum af þeim
útúrkrókum sem undirritaður tók við vinnslu
þess.
Fyrsti krókurinn var tekinn þegar samsetta,
íslenska heitið sjúkraskrá bar fyrir í texta og tók
óvænt að angra undirritaðan. Það hefur þó verið
í almennri notkun um áratugaskeið og ekki vald-
ið undirrituðum hugarangri svo hann reki minni
til (sjá til dæmis 137. pistil, Læknablaðið 2001; 87:
843). Heitið má finna í íðorðasafni lækna sem
þýðingu á ensku heitunum clinical record og
medical record. Það er hins vegar ekki finnanlegt
í Islenskum læknisfræðiheitum Guðmundar
Hannessonar frá 1954 og kemur ekki fyrir í rit-
málsskrá Orðabókar Háskólans fyrr en á 20. öld.
Fyrri hlutinn, sjúkra-, er eignarfall fleirtölu af
lýsingarorðinu sjúkur, sem í íslenskri orðabók
Eddu er sagt merkja veikur, vanheill, hugsjúkur. í
sömu orðabók má finna 35 önnur samsett nafn-
orð sem hafa sjúkra- sem fyrri hluta, þar á meðal
sjúkrabíll (til að flytja sjúka menn), sjúkrafæði
(fæði fyrir sjúklinga), sjúkrahús (hús fyrir sjúka),
sjúkraleikfimi (leikfimi fyrir sjúka menn),
sjúkrastofa (stofa fyrir rúmliggjandi sjúklinga)
og sjúkraþjálfun (þjálfun fyrir sjúklinga). Orðið
sjúkraskrá er reyndar ekki þar á meðal. Öll
hin orðin vísa til margra, eiga við um marga
sjúklinga. Þess vegna angraði það undirritaðan
að heitið sjúkraskrá sé nú notað um skrá eða
skýrslu sem aðeins á við um einn sjúkling.
Journal
Um erlenda nafnorðið journal var rætt í 137.
pistli og hvatt til þess að íslenska slanguryrð-
inu sjúrnall yrði kastað út í hafsauga. Sett var
fram sú tilgáta að uphaflega hafi erlenda heitið
journal verið notað um dagbók sem færð var um
sjúklinga á stofnun eða hjá lækni, en að síðan hafi
merkingin færst yfir á allar upplýsingar um ein-
staka sjúklinga. Alfræðiorðabók Websters telur
orðið komið inn í ensku úr latínu (diurnus = dag-
legur). Aðrir rekja upprunann til frönsku (journal
= dagbók, dagleg skrá, dagblað). Enska orðið
getur því vel átt við sem heiti á daglegri skrá, eða
daglegri skráningu. íslenska heitið dagáll svarar
vel til þess.
Með sömu rökum og að framan má agnúast út í
heitið sjúkrasaga sem þýðingu á enska heitinu
medical history. Nær væri að nefna þetta veik-
inda-, sjúkdóms- eða sjúkdómasögu. Heitinu er
ætlað að vísa til upplýsinga um sögu núverandi
og fyrri veikinda hjá einum einstaklingi.
Til að taka af allan vafa skal því lýst yfir að hér
er ekki verið að hefja baráttu gegn þessum ann-
ars ágætu orðum, sjúkraskrá og sjúkrasaga. Þau
virðast mönnum vel töm og orðin föst í málinu.
Læknamálið þarf hins vegar að vera í stöðugri
þróun og endurskoðun. Einstök orð og heiti mega
því ekki verða að heilögum kúm sem ekki má
gagnrýna eða hrófla við.
Kerfalýsing
Upphaflega verkefnið frá Runólfi snerist aðeins
um að fá gott íslenskt heiti á það sem hingað til
hefur oft verið nefnt kerfalýsing. Um er að ræða
skipulega (kerfisbundna) yfirferð á því hvort til
staðar eru (eða hafa verið) tiltekin einkenni. Spurt
er um einkennin í viðtali við sjúkling samkvæmt
fyrirfram ákveðnum lista (sem getur verið á
pappír eða í minni spyrjanda) þar sem einkennin
eru flokkuð saman eftir þeim líffærakerfum sem
þau vísa til. A ensku er athöfnin gjarnan nefnd
review of systems og verður niðurstaðan (skrá,
upptalning eða útfylltur listi), með sama heiti,
hluti af sjúkraskrá. Spurningin er: Hvað skal
nefna þennan hluta af veikindaskrá sjúklings?
Það er ef til vill óþarfa smámunasemi, en und-
irritaður vildi gjarnan gera greinarmun á athöfn-
inni (yfirheyrslu um einkenni) og niðurstöðunni
(upptalningu þeirra einkenna sem í Ijós komu),
en algengt er að þessu tvennu sé blandað saman.
Benda má á að enska nafnorðið review táknar
endurskoðun, yfirferð, upprifjun, yfirlit, umsögn,
liðskönnun. Undirritaður væri vel sáttur við fyr-
irsögnina: Yfirlit um einkenni frá líffærakerfum
eða einfaldlega yfirlit líffærakerfa. Runólfur
kom sjálfur með heitið kerfakönnun og lýsir það
vel athöfninni að leita eftir upplýsingum um ein-
kenni frá líffærakerfum. Spyrja má hvort önnur
heiti komi til greina sem fyrirsögn eða kaflaheiti í
sjúkraskrá (veikindaskrá), svo sem einkennalýs-
ing eða einkennaskrá. Gaman væri að fá fréttir af
skoðunum annarra lækna á þessu.
LÆKNAblaðið 2007/93 799