Læknablaðið - 15.07.2008, Blaðsíða 24

■ FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKNIR
Mynd 4. Tímalengd
daufkyrningafæðar þegar
blóðræktun vargerð
marktækur munur á meðalhita og var dreifing
hitastigs álíka.
Umræða
Niðurstöður okkar sýna að Gram-jákvæðar bakt-
eríur ræktast nú mun oftar en Gram-neikvæðar
bakteríur í börnum í krabbameinsmeðferð, sem
ber vel saman við erlendar rannsóknir (8, 11, 25).
Reynslusýklalyfjameðferð sem notuð er hérlendis
virðist enn sem komið er nægjanleg. Athygli vakti
að niðurstöður blóðrannsókna virðast spá illa fyrir
um niðurstöður blóðræktana.
Fjöldi blóðræktana var mismunandi eftir árum
á tímabilinu. Hér verður þó að hafa í huga að
meðferð við krabbameinum tekur oft 2-3 ár (2, 3).
Auk þess er breytilegt milli ára hvaða tegundir
krabbameina greinast.
Þegar skoðað var hvaða meðferð böm fengu,
sem blóðræktuð voru, kom í ljós að rúm 99% blóð-
ræktana, eða 518 ræktanir, voru teknar úr böm-
um sem fengið höfðu krabbameinslyfjameðferð
eingöngu, eða sem hluta af sinni meðferð. Þegar
jákvæðar blóðræktanir voru svo skoðaðar reynd-
ust allar þessar ræktanir hafa verið teknar úr börn-
um sem fengu krabbameinslyf í sinni meðferð.
Niðurstöður jákvæðra blóðræktana sýndu að
Gram-jákvæðar bakteríur voru um 90%. Þar af
ræktuðust kóagúlasa-neikvæðir stafýlókokkar í
60% tilfella. A síðustu 20 árum hafa blóðsýkingar
krabbameinsveikra barna verið að breytast úr því
að vera ráðandi sýkingar Gram-neikvæðra bakt-
ería yfir í ráðandi Gram-jákvæðar bakteríusýking-
ar (8,11,25). Þetta má rekja til öflugri krabbameins-
lyfjameðferða, sem valda djúpri daufkyrningafæð,
og aukinni notkun inniliggjandi æðaleggja og
lyfjabrunna (8). I þessari rannsókn voru aðeins
rúmlega 10% baktería sem ræktuðust Gram-
neikvæðar bakteríur og er þetta hlutfall svipað
og fengist hefur í sambærilegum rannsóknum í
Bandaríkjunum og Vestur-Evrópu (10,17,18).
Lagt var mat á vöxt þeirra baktería sem rækt-
uðust, þ.e. hvort um sýkingu, líklega sýkingu,
líklega mengirn eða mengun væri talið að ræða.
I 47 tilfellum eða rúmlega 50% jákvæðra ræktana
var vöxtur talinn líkleg eða sönnuð blóðsýking.
Erfitt getur verið að meta hvort jákvæð ræktun í
ónæmisbældum einstaklingi með inniliggjandi að-
skotahlut sé sýking. f 26 tilfellum var ekki hægt að
flokka vöxt sem (líklega) sýkingu eða mengun og
því féllu þessi tilfelli í flokkinn óvíst. Hópurinn er
því nokkuð misleitur hvað þetta varðar. Einnig má
hafa í huga að flestar ræktanirnar voru teknar úr
æðaleggjum barna auk þess sem blóðtökustaður
var ótilgreindur í nær þriðjungi tilfella.
Athuguð var sýklalyfjanotkun þeirra bama sem
blóðræktuð voru. í alls 183 tilfellum var barn á
sýklalyfjum þegar blóðræktun var gerð og voru 23
jákvæðar og var oftast um KNS að ræða. Algengt
er að taka blóðræktanir eftir að meðferð er hafin
með sýklalyfjum ef bati er hægur og orsök óþekkt.
Gentamícín og píperacillín voru langalgengust og
voru gefin saman í 40% tilvika. Þessi samsetning
er eins og áður sagði reynslusýklalyfjameðferðin
við hita og daufkymingafæð í krabbameinsveik-
um börnum hér á landi. Sýklalyfjameðferð þarf að
taka mið af hvaða bakteríur eru algengar og næmi
þeirra fyrir sýklalyfjum. Ekki er hægt að treysta
á erlendar rannsóknir í því samhengi heldur er
nauðsynlegt að þekkja faraldsfræði baktería og
sýklalyfjanæmi þeirra á hverjum stað fyrir sig.
í þessari rannsókn vom aðeins um 30% af
þeim kóagúlasa-neikvæðu stafýlókokkum sem
ræktuðust næmir fyrir gentamícíni. íhuga mætti
hvort nauðsynlegt sé að breyta reynslumeðferð-
inni við daufkyrningafæð og hita í Ijósi þessa
lága hlutfalls kóagúlasa-neikvæðra stafýlókokka
sem næmir vora fyrir gentamícíni. Algengt er að
nota amínóglýkósíð og 3. eða 4. kynslóðar kefaló-
sporin saman en rannsóknir hafa sýnt að 3. eða
4. kynslóðar kefalósporin eitt og sér sé í völdum
tilfellum nægjanleg meðferð (11, 23-25). Sumar
sjúkrastofnanir nota einnig glýkópeptíð (svo sem
vankomýcín) sem þriðja lyf í ákveðnum tilfellum,
svo sem í krabbameinssjúklingum með inniliggj-
andi aðskotahluti (11). Ekki hefur þó enn verið
sýnt fram á nauðsyn þess að bæta vankomýcíni
við reynslusýklalyfjameðferð við hita í sjúkling-
um með daufkyrningafæð, þó að vísbendingar
séu um gagnsemi þess (11, 15, 24, 25). Eru þær
niðurstöður einkum byggðar á því að langalgeng-
ustu meinvaldar í blóðsýkingum tengdum hita,
daufkyrningafæð og inniliggjandi aðskotahlutum
eru kóagúlasa-neikvæðir stafýlókokkar (10, 15-
18). Alvarleg, bráð blóðsýking af þeirra völdum
er afar fátíð og ef um raunverulega sýkingu er að
ræða gefst nær alltaf tími til að breyta um sýklalyf
við hæfi (11,15). Sú staðreynd að ekkert þeirra 118
536 LÆKNAblaðið 2008/94