Læknablaðið - 15.07.2008, Blaðsíða 38

FRÆÐIGREINAR
SJÚKRATILFELLI
Mynd 1. Inngróin
fylgja (placenta increta).
Segulómun í miðsagittal-
sniði sýnirfylgju í legi inn-
gróna í legvegg í efsta hluta
legsins (sjá ör). Legveggur
er heill og ekki merki um
gegnumgrónafylgju (pla-
centa percreta).
hægt að útiloka viðgróna fylgju með fullri vissu
en ef grunur er um ástandið samhliða áhættuþátt-
um svo sem fyrri keisaraskurði og/eða fyrirsætri
fylgju, er rétt að undirbúa konuna fyrir mögulegt
legnám í kjölfar fæðingar með keisaraskurði. I
slíkum tilfellum er mikilvægt að hafa tvo vana
skurðlækna, undirbúa aðgerð í samvinnu við
svæfingarlækna, hafa blóð og blóðhluta tiltæka og
ef til vill tiltækan búnað til blóðendurvinnslu (cell-
saver) til að nýta blóð móður og gefa henni aftur,
því búast má við miklu blóðtapi á skömmum
tíma. Alvarlegir fylgikvillar í kjölfar mikillar blæð-
ingar eru blóðstorkutruflanir, bráður lungnaskaði
(ARDS), nýrnabilun og dauði (2).
Þegar sjúkdómsgreiningin viðgróin fylgja ligg-
ur fyrir og virk blæðing er til staðar er langoftast
nauðsynlegt að fjarlægja leg til að stöðva blæðingu.
I völdum tilvikum, til dæmis ef um mjög unga
móður er að ræða og að því tilskildu að blæðing
sé ekki lífshættuleg, hefur verið lýst íhaldssamri
meðferð við viðgróinni fylgju til að forða legnámi.
Ein slík aðferð er notkun metótrexats (MTX). Við
lýsum hér sjúkratilfelli þar sem MTX meðferð var
gefin með góðum árangri í kjölfar greiningar á
inngróinni fylgju hjá ungri frumbyrju.
Sjúkratilfelli
Um er að ræða sautján ára frumbyrju sem fæddi
eðlilega eftir fulla meðgöngu. Móðirin er áður
hraust img stúlka og hafði ekki farið í aðgerðir á
legi. Eftir fæðingima gekk fylgjan ekki niður og
var stúlkan því flutt á skurðstofu þar sem reynt
var að losa fylgjuna í svæfingu.
Fylgjan sat föst efst í hægra leghominu og náð-
ust aðeins litlir hlutar af henni niður. Ekki tókst að
finna hefðbundin skil á milli fylgju og legveggs
til að skræla fylgjuna frá. Eftir ítrekaðar tilraun-
ir var ákveðið að hætta við aðgerð og ályktað
að fylgjan væri inngróin í legvegginn (placenta
increta). Heildarblæðing var þá áætluð um 1500
ml en í lok aðgerðar var góður samdráttur í legi og
óveruleg blæðing frá legholi. Stúlkan var innlögð
á sængurkvennadeild og gefin breiðvirk sýklalyf
í æð í fyrirbyggjandi skyni. Daginn eftir mældist
blóðrauði 79 g/L og í kjölfarið fékk hún 2 einingar
af rauðkornaþykkni. Þungunarhormónið þ-hCG
var mælt í blóði þremur dögum eftir fæðingu og
reyndist vera 2858 U/L. Stúlkan lá inni í 13 daga
eftir fæðingu og var úthreinsun frá legi allan tím-
ann eðlileg og blæðing óveruleg. Segulómskoðun
af legi sýndi fylgjuleifar og innvöxt fylgju nánast
í gegnum alla þykkt legvöðvans (sjá mynd 1) og
staðfesti þannig inngróna fylgju. Síðar var einnig
gerð ómskoðun sem staðfesti niðurstöðu segul-
ómunar. Vegna ungs aldurs, stöðugs ástands
og eindreginna óska stúlkunnar um möguleika
á áframhaldandi frjósemi var leitað leiða til að
forðast legnám. Nokkrum svipuðum sjúkratilfell-
um hefur verið lýst þar sem MTX er notað til að
flýta fyrir niðurbroti fylgju en kjörskammtastærð
er óviss. Hér var ákveðið að gefa sambærilega
skammta og notaðir eru við meðferð á æðabelgs-
krabbameini (choriocarcinoma). Gefið var 1
mg/kg af MTX í vöðva annan hvem dag í fjögur
skipti og fólínsýra 0,1 mg/kg annan hvem dag á
milli. Áframhaldandi meðferð var gefin tveimur
vikum síðar og þá 10 mg MTX um munn í fimm
daga og sá skammtur endurtekinn á tveggja vikna
fresti þar til þ-hCG í blóði hafði í tvígang mælst <1
U/L. Alls voru gefnir sex lyfjakúrar og fór þ-hCG í
blóði sífellt lækkandi. Sjö vikum eftir fæðingu var
þéttni P-hCG í blóði ómælanleg. Eftirfylgni sam-
fara lyfjameðferð fólst í vikulegum ómskoðunum
og mælingum á blóðþéttni þ-hCG. Ómskoðanir
sýndu sífellt minni fylgjuvef í hægra leghorninu
samfara lækkun á blóðþéttni þ-hCG. Blæðing frá
legi var óveruleg utan einn dag fjórum vikum eftir
fæðingu og var stúlkan þá innlögð í sólarhring.
Blæðing hætti fljótt og var talið að fylgjuvefur hefði
gengið niður heima enda mældist fylgjan minni
við ómskoðun í kjölfarið. Níu vikum eftir fæðingu
gekk í tvígang niður fylgjuvefur án verulegrar
blæðingar. Endurtekin segulómskoðun 12 vikum
eftir fæðingu sýndi að nánast allur fylgjuvefur var
horfinn (mynd 2). Á þessum tíma var stúlkan út-
550 LÆKNAblaðið 2008/94