Læknablaðið - 15.09.2008, Blaðsíða 36

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKNIR
Tafla l.Vinnureglur um gjöf rFVIIa á Landspítala.
Læknir sem ávísar NovoSeven® á að svara öllum eftirfarandi spumingum:
1. Er sæmileg von um bata? Er grunnsjúkdómur sjúklings (til dæmis hjartasjúkdómur, illkynja
sjúkdómur) eöa áverki þess eðlis aö vænta megi sæmilegs bata ef sjúklingur lifir af núverandi
blæöingarástand?
2. Er um lífshættulega blæöingu aö ræða?
3. Er búið aö leiðrétta blóöstorkumein eins og kostur er? (FFP, blóðflögur, fibrionolysuhemjarar)
4. Er búió að leiðrétta kælingu (hypothermiu)?
5. Ef um post-op blæðingu er að ræða: er búið að fullreyna meðferö með
skurðlæknisfræðilegum
aðferðum? _________________________
6. Er búiö að mæla storkusóttarmælingar (DlC-panel)?
7. Er búið að leita álits og samþykkis vakthafandi læknis storkumeinamiðstöövar
blóðmeinafrasðideildar Landspítala?
Sé svarió nei við einhverri af spurningunum aö ofan er ekki mælt með notkun NovoSeven®
Sé svarið já við öllum spurningum aö ofan kemur til greina að nota lyfið.
og skurðaðgerðir hjá sjúklingum sem ekki hafa
meðfæddan blæðingasjúkdóm (9). Fjölda sjúkra-
tilfella hefur verið lýst þar sem talið er að gjöf
rFVIIci hafi skipt sköpum við að stöðva blæðingar
og þannig bjargað mannslífum. í ljósi fjölbreyti-
leika slíkra kringumstæðna er þó fátt um saman-
burðarrannsóknir (7) og því er erfitt að leggja mat
árangur og einkum fylgikvilla meðferðar.
Á Landspítala hefur rFVIIa verið notaður frá
árinu 2003 við meðferð meiriháttar blæðinga í
opnum hjartaaðerðum og ætíð sem síðasta úrræði
þegar önnur meðferð hefur ekki dugað til að
stöðva blæðingar. Tilgangur þessarar rannsóknar
var að kartna árangur notkunar lyfsins við opnar
hjartaaðgerðir hér á landi.
Inngangur
Alvarlegar blæðingar eru algengir fylgikvillar
opinna hjartaaðgerða (1). Oftast er um tiltölulega
vægar blæðingar að ræða sem svara meðferð með
prótamíni, tranexamic sýru, blóðvatns- og blóð-
flögugjöfum. Hjá hluta sjúklinga er þó um meiri-
háttar blæðingar að ræða, annaðhvort í aðgerðinni
sjálfri þannig að ekki reynist unnt að loka sárinu,
eða eftir aðgerðina. Því eru 4-8% þeirra teknir til
enduraðgerðar vegna blæðingar (2). Hjá þessum
sjúklingum er tíðni fylgikvilla verulega aukin og
hluti þeirra lætur lífið af völdum blæðingarinnar
eða afleiðingum hennar.
Líftæknigerður espaður storkuþáttur Vlla (re-
combinant activated coagulation factor VII, rFVIIa,
NovoSeven®, Novo Nordisk A/S, Danmörku) var
þróaður, sem lyf til meðferðar blæðinga hjá sjúkling-
um með deyrasýki og mótefni gegn meðfæddum
skorti á storkuþætti VII (3,4). Á seinni árum hefur
notkun lyfsins farið vaxandi við óskráðum og lítt
rannsökuðum ábendingum (5). Við lífeðlisfræði-
legar kringumstæður stuðlar storkuþáttur Vlla að
myndun þrombíns og þá með því að bindast vefja-
þætti (tissue factor) í særðum æðavegg. í kjölfar
þess fylgir flókið samspil storkuþátta og blóð-
flagna sem á endanum leiðir til myndunar blóð-
flögukökks og fjölliðunar fíbríns á yfirborði blóð-
flagnanna (6). í lyfjafræðilegri þéttni er hins vegar
talið að rFVIIa stuðli að þrombínmyndun óháð
vefjaþætti með ræsingu storkuþáttar X á yfirborði
espaðra blóðflagna (7), en espaðar blóðflögur eru
líkt og vefjaþáttur til staðar í særðum æðavegg
(4). Segamyndun hefur verið lýst eftir notkun
lyfsins en er sjaldséður fylgikvilli. Þetta á einkum
við um eldri einstaklinga sem hafa aukna áhættu
fyrir myndun sega (8). Frá árinu 1999 hefur rFVIIa
verið notað í vaxandi mæli sem hinsta úrræði til að
stöðva meiriháttar blæðingar í tengslum við slys
Efniviður og aðferðir
Áður en rannsóknin hófst fengust öll tilskilin
leyfi frá Persónuvernd og Vísindasiðanefnd
Landspítala. Rannsóknin er aftursæ klínísk rann-
sókn á öllum þeim sjúklingum sem gengust
undir hjartaskurðaðgerð og fengu rFVIIa á
tímabilinu frá 1. júní 2003 til 1. mars 2006 á
Landspítala. Sjúklingar voru fundnir með því að
bera saman þrenns konar skrár á Landspítala;
skrár blóðmeinafræðivaktar, gjörgæsludeildar og
apóteks. Klínískar upplýsingar voru fengnar úr
sjúkraskrám og aðgerðalýsingum, meðal annars
aldur, kyn, New York Heart Association (NYHA)
flokkun, tegund og lengd aðgerðar, blóðtap í
aðgerð, magn blóðgjafar og hvaða storkuhemjandi
lyfjum var beitt. Einnig voru skráðar niðurstöður
storkuprófa fyrir og eftir gjöf rFVlIa og klínískt
mat skurðlækna á árangri gjafar rFVIIa. Skráður
var legutími á gjörgæslu og legudeild og kannað
hverjir lifðu af meðferðina. Farið var í krufninga-
skýrslur þeirra sjúklinga sem létust.
Hjartaaðgerðirnar voru framkvæmdar með að-
stoð hjarta- og lungnavélar þar sem beitt var vægri
kælingu (33-34°C) og hjartað stöðvað með kalíum-
ríkri blóðlausn (blood cardioplegia). Heparín var
gefið út frá þyngd sjúklings og var ACT (activated
clotting time) haldið yfir 400 sekúndum þegar
sjúklingur var í hjarta- og lungnavél. Þegar hjarta-
og lungnavélin var aftengd var gefið prótamín
samkvæmt þyngd sjúklings. Ef upp kom alvarleg
blæðing í aðgerð sem ekki átti sér augljósar
orsakir (svo sem leka frá æðatengingum), var beitt
storkuhvetjandi lyfjum eftir ástæðum (til dæmis
tranexamic sýru og aprotiníni) og/eða gjöf blóð-
vatns, kuldabotnfalls (cryoperciptate), blóðflagna
eða fibrínógens. Einungis var gripið til rFVIla
þegar önnur úrræði höfðu verið fullreynd og
alltaf í samráði við bæði vakthafandi blóðmeina-
fræðing og svæfingalækni samkvæmt fyrirfram
608 LÆKNAblaðið 2008/94