Læknablaðið - 15.09.2008, Blaðsíða 71

SÉRLYFJATEXTAR

Cymbalta™
duloxetine HCI
SAMANTEKT Á EIGINLEIKUM LYFS. Heiti lyfs, lyfjaform og pakkningastærðir: CYMBALTA 30 mg hörð sýruþolin hylki eða CYMBALTA 60 mg hörð sýruþolin hylki. CYMBALTA 30 mg fæst f 28 hylkja pakkningum. CYMBALTA 60 mg
fæst í 28 og 98 hylkja pakkningum. Virk innihaldsefni og styrkleikan Virka innihaldsefnið í CYMBALTA er duloxetin. Hvert hylki inniheldur 30 eða 60 mg af duloxetini sem duloxetin hýdróklóríð. Ábendingar: Til meðferðar á alvarlegum þunglyndislotum (major depressive episodes). Til
meðferðar á útlægum taugaverkjum vegna sykursýki hjá fullorðnum. Skammtar og lyfjagjöf: Til inntöku. Fullorðnir: Alvarlegarþunglyndislotur: Ráðlagður upphafsskammtur og viðhaldsskammtur er 60 mg einu sinni á dag án tillits til máltfða. Skammtar yfir 60 mg einu sinni á dag, upp að
hámarksskammti 120 mg á dag gefið í jöfnum skömmtum hafa verið metnir með tilliti til öryggis f klínískum rannsóknum. Hins vegar benda upplýsingar úr klfnfskum rannsóknum ekki til þess að sjúklingar sem svara ekki ráðlögum upphafsskammti hafi gagn af hærri skammti. Svörun sést venjulega
eftir 2-4 vikna meðferð. Mælt er með að meðferð sé veitt I nokkra mánuði eftir að svörun hefur fengist til að forðast bakslag. Útlægir taugaverkir vegna sykursýki: Ráðlagður upphafsskammtur og viðhaldsskammtur er 60 mg einu sinni á dag án tillits til máltfða. Skammtar yfir 60 mg einu sinni
á dag. upp að hámarksskammti 120 mg á dag gefið (jöfnum skömmtum hafa verið metnir með tilliti til öryggis f klfnfskum rannsóknum. Mikill einstaklingsmunur er á plasmaþéttni duloxetins (sjá 5.2). Þvf gætu sjúklingar með ófullnægjandi svörun á 60 mg haft gagn af hærri skammti. Meta skal
svörun lyfsins eftir 2 mánaða meðferð. Frekari svörun eftir þann tfma er ólfkleg (sjá 5.1). Endurmeta skal ávinning meðferðarinnar reglulega (að minnsta kosti á þriggja mánaða fresti). Aldraðir Alvarlegar þunglyndislotur: Ekki er mælt með skammtaaðlögun hjá öldruðum sem eingöngu er byggð
á aldri. Aldraðir skulu meðhöndlaðir með varúð eins og við á um önnur lyf, sérstaklega með CYMBALTA120 mg/dag þar sem takmarkaðar upplýsingar eru til um notkun (sjá kafla 4.4 og 5.2). Útlægir taugaverkir vegna sykursýki: Ekki er mælt með skammtaaðlögun hjá öldruðum sem eingöngu
er byggð á aldri. Aldraðir skulu meðhöndlaðir með varúð (sjá kafla 5.2). Böm og unglingarRannsóknir á öryggi og virkni duloxetins hjá sjúklingum f þessum aldurshópi hafa ekki verið framkvæmdar. Þvf er ekki mælt með notkun CYMBALTA fyrir börn og unglinga (sjá kafla 4.4). Skert lifrarstarfsemi
CYMBALTA ætti ekki að gefa sjúklingum með lifrarsjúkdóm með skertri lifrarstarfsemi (sjá kafla 4.3 og 5.2). Skert nýmastarfsemi Ekki er þörf á skammtaaðlögun hjá sjúklingum með væga eða miðlungs skerðingu á nýrnastarfsemi (kreatinin úthreinsun 30 til 80 ml/mín). Sjá kafla 4.3 um mikið
skerta nýrnastarfsemi. Meðferð hætt Forðast skal að hætta snögglega að taka lyfið. Þegar meðferð með CYMBALTA er hætt, skal skammturinn lækkaður hægt og rólega á einum til tveimur vikum til þess að minnka hættu á fráhvarfseinkennum (sjá kafla 4.4 og 4.8). Ef fráhvarfseinkenni koma
fram eftir að skammtur hefur verið lækkaður eða eftir að meðferð er hætt má fhuga að halda áfram meðferð á sama skammti og ávísað var áður. [ framhaldi af þvf getur læknirinn haldið áfram að lækka skammtinn en mun hægar en áður. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju
hjálparefnanna. CYMBALTA á ekki nota samhliða ósérhæfðum, óafturkræfum Mónóamfn Oxidasa hemlum (MAO hemlum) (sjá kafla 4.5). Lifrarsjúkdómur með skertri lifrarstarfsemi (sjá kafla 5.2). Ekki ætti að nota CYMBALTA samhliða fluvoxamini, ciprofloxacini eða enoxacini (þ.e. virkum
CYP1A2 hemlum) þvf það veldur hækkaðri plasmaþéttni duloxetins (sjá kafla 4.5). Mikið skert nýrnastarfsemi (kreatinin úthreinsun <30 ml/mfn) (sjá kafla 4.4). Ekki má hefja meðferð með CYMBALTA hjá sjúklingum með háþrýsting sem ekki næst stjóm á vegna hugsanlegrar hættu á hættulegri
blóðþrýstingshækkun hjá sjúklingunum (sjá kafla 4.4 og 4.8). Sérstök varnaðarorð og varúðarreglur við notkun: Geðhæð og krampar CYMBALTA skal notað með varúð hjá sjúklingum með sögu um geðhæð eða sem hafa greinst með geðhvarfasýki og/eða krampa. Ljósopsstæring
Ljósopsstæringu hefur verið lýst og tengd við duloxetin, þvf ætti að ávfsa CYMBALTA með varúð hjá sjúklingum með hækkaðan augnþrýsting eða með þekkta hættu á bráðri þrönghornsgláku. Blóðþrýstingur og hjartsláttartfðni Hjá sumum sjúklingum hefur duloxetin verið tengt hækkun á
blóðþrýstingi og klfnfskt marktækum háþrýstingi. Þetta getur verið vegna noraðrenvirka áhrifa duloxetins. Greint hefur verið frá tilfellum af hættulegri blóðþrýstingshækkun með duloxetini, sérstaklega hjá sjúklingum sem eru með háþrýsting fyrir meðferð. Þar af leiðandi er ráðlagt að fylgjast
með blóðþrýstingi sérstaklega á fyrsta mánuði meðferðar hjá sjúklingum með þekktan háþrýsting og/eða aðra hjartasjúkdóma. Nota skal duloxetin með varúð ef aukin hjartsláttartfðni eða hækkaður blóðþrýstingur gæti stofnað ástandi sjúklings f hættu. Einnig skal nota duloxetin með varúð
með öðrum lyfjum sem geta skert umbrot þess (sjá kafla 4.5). Ihuga skal annaðhvort lækkun skammta eða smám saman hætta meðferð ef sjúklingar finna fyrir viðvarandi hækkun á blóðþrýstingi meðan á duloxetin meðferð stendur (sjá kafla 4.8). Hjá sjúklingum með háþrýsting sem ekki næst
stjóma á skal ekki hefja meðferð með duloxetini (sjá kafla 4.3). Skert nýmastarfsemi Plasmaþéttni duloxetins hækkar hjá sjúklingum með mikið skerta nýrnastarfsemi sem krefst blóðskilunar (kreatinin úthreinsun <30 ml/mfn). Sjá nánari upplýsingar (kafla 4.3 um sjúklinga með mikið skerta
nýrnastarfsemi. Sjá nánari upplýsingar f kafla 4.2 um sjúklinga með væga eða miðlungs skerta nýrnastarfsemi. Notkun meðþunglyndislyfjum Gæta skal varúðar sé CYMBALTA notað samhliða þunglyndislyfjum. Sérstaklega er ekki mælt með samhliða notkun sértækra afturkræfra MAO-hemla.
JóhannesarjurtJíðm aukaverkana getur aukist ef CYMBALTA er notað samhliða náttúrulyfjum sem innihalda Jóhannesarjurt (Hypericum perforatum). SjálfsvfgAlvarlegarþunglyndislotuhinglyndi er tengt aukinni hættu á sjálfsvígshugsunum, sjálfsskaða og sjálfsvígum. Þessi áhætta er til staðar
uns marktækur bati fæst. Fylgjast skal náið með sjúklingum uns bati fæst. þvf ekki er vfst að batamerki sjáist á fyrstu vikum meðferðar. Almenn klínfsk reynsla af öllum þunglyndismeðferðum er að sjálfsvígsáhættan geti aukist á fyrstu batastigum. Þekkt er að sjúklingum með sögu um
sjálfsvígstengda atburði eða þeim sem hafa verulegar sjálfsvígshugsanir áður en meðferð er hafin er mun hættara við sjálfsvígshugleiðingum og sjálfsmorðshegðun og þess vegna skal fylgjast náið með þeim meðan á meðferð stendur. Safngreining á gögnum úr klfnfskum
lyfleysusamanburðarrannsóknum á þunglyndislyfjum til meðferðar á geðsjúkdómum sýnir fram á að tilhneiging til sjálfsvfgshegðunar er ríkari meðal sjúklinga, yngri en 25 ára, sem nota þunglyndislyf en þeirra sem fá lyfleysu. Dæmi eru um sjálfsvígshugsanir og sjálfsvfgsatferli meðan á duloxetin
meðferð stendur eða skömmu eftir að meðferð var hætt (sjá kafla 4.8). Fylgjast skal náið með sjúklingum sérstaklega þeim sem eru í sérstakri áhættu, einkum í upphafi meðferðar og ef skömmtum er breytt. Aðvara skal sjúklinga (og aðstandendur sjúklinga) um þörf á að fylgjast með hvort
klfnískt ástand versni, hvort um er að ræða sjálfsvfgshegðun eða sjálfsvfgshugsanir og fylgjast með óvanalegum breytingum á hegðan og að leita læknisaðstoðar samstundis ef þessi einkenni koma fram. Útlægir taugaverkir vegna sykursýki Eins og við á um önnur lyf með svipuð lyfjafræðileg
áhrif (þunglyndislyf), eru einstaka dæmi um sjálfsvfgshugmyndir og sjálfvfgstilburði meðan á duloxetin meðferð stendur eða skömmu eftir að meðferð var hætt. Læknar skulu hvetja sjúklinga til að tilkynna um allar bölsýnishugsanir eða vanlíðan. Notkun hjá börnum og unglingum undir 18 ára
aldri Engar klfnfskar rannsóknir hafa verið framkvæmdar með duloxetini hjá börnum. Ekki ætti að nota CYMBALTA til að meðhöndla börn og unglinga undir 18 ára aldri. Sjálfsvfgstengdar hegðanir (tilraunir til sjálfsvfgs og sjálfsvfgshugsanir) og fjandskapur (aðallega árásarhneigð, mótþrói og
reiði) komu oftar fram f klfnfskum rannsóknum hjá börnum og unglingum sem voru meðhöndluð með þunglyndislyfjum samanborið við þau sem fengu lyfleysu. Ef samt sem áður er ákveðið að meðhöndla, byggt á klfnfskri þörf, þarf að fylgjast vandlega með þvf hvort sjálfsvígseinkenni koma fram
hjá sjúklingnum. Að auki skortir langtíma upplýsingar um öryggi hjá börnum og unglingum á vöxt, þroska og vitsmuna og atferlisþroska. Súkrósi CYMBALTA hörð sýruþolin hylki innihalda súkrósa. Sjúklingar með mjög sjaldgæft arfgengt frúktósa óþol. glúkósa-galaktósa vanfrásog eða súkrasa-
isomaltasa skort skulu ekki taka lyfið. Blæðingar Lýst hefur verið óeðlilegum blæðingum eins og flekkblæðingum, vefjablæðingum (purpura) og blæðingum f maga og gömum hjá sérhæfðum serótónín endurupptöku hemlum (SSRI) og sérótónfn/noradrenalín endurupptöku hemlum (SNRI). Gæta
skal varúðar hjá sjúklingum sem taka blóðþynningarlyf og/eða lyf sem vitað er að hafa áhrif á starfsemi blóðflagna og hjá sjúklingum með þekkta tilhneigingu til blæðinga. Natríumlækkun íblóði Mjög sjaldgæf dæmi eru um natríumlækkun (blóði, sérstaklega hjá öldruðum, þegar CYMBALTA
er gefið. Gæta skal varúðar hjá sjúklingum sem eru I aukinni hættu á natríumlækkun (blóði; eins og aldraðir, sjúklingar með skorpulifur eða vessaþurrð og sjúklingar á þvagræsilyfjameðferð. Blóðnatríumlækkunin gæti verið vegna truflunar á seytingu þvagstemmuvaka (SIADH). Meðferð hætt
Fráhvarfseinkenni eru algeng þegar meðferð er hætt, sérstaklega ef meðferð er stöðvuð skyndilega (sjá kafla 4.8). I klfnfskum rannsóknum fengu u.þ.b. 45% sjúklinga sem meðhöndlaðir voru með CYMBALTA og 23% sjúklinga sem fengu lyfleysu aukaverkanir þegar meðferð var hætt skyndilega.
Hættan á fráhvarfseinkennum sem sjást hjá SSRI og SNRI lyfjum geta verið háð mörgum þáttum þ.á m. lengd og skammti meðferðar og hraða skammtalækkunar. Algengustu aukaverkanir sem greint hefur verið frá eru taldar upp f kafla 4.8. Almennt eru þessi einkenni væg eða hófleg, hinsvegar,
geta þau verið hjá sumum sjúklingum allveruleg. Þau eiga sér yfirleitt stað á fyrstu dögunum eftir að meðferð er hætt, en örsjaldan hefur verið greint frá slfkum einkennum hjá sjúklingum sem hafa óvart gleymt að taka skammt. Almennt séð eru þessi einkenni skammvinn og ganga venjulega
til baka innan 2 vikna, þó það geti tekið lengri tfma hjá sumum einstaklingum (2-3 mánuði eða lengur). Þess vegna er mælt með því að þegar hætt er á duloxetin meðferð sé það gert hægt og rólega á tfmabili sem spanni ekki minna en 2 vikur, allt eftir þörfum sjúklingsins (sjá kafla 4.2). Aldraðir
AlvarlegarþunglyndisloturJakmarkaðar upplýsingar eru til um notkun CYMBALTA120 mg hjá öldruðum sjúklingum með alvarlegar þunglyndisraskanir. Þessvegna skal gæta varúðar þegar aldraðir eru meðhöndlaðir með hámarksskömmtum (sjá kafla 4.2 og 5.2). Hvíldaróþol/skynhreyfieirðarleysi
Notkun duloxetins hefur verið tengd myndun hvfldaróþols, sem einkennist af huglægu óþægilegu eða tilfinnanlegu eirðarleysi og þörf á hreyfingu og einnig oft vangetu til þess að standa eða sitja kyrr. Þetta á sér oftast stað á fyrstu vikum meðferðar. Skaðlegt getur verið að auka skammta hjá
þeim sjúklingum sem fá þessi einkenni. Lyfsem innihalda duloxetin Mismunandi lyf sem innihalda duloxetin eru fáanleg við mismunandi ábendingum (taugaverkir vegna sykursýki, alvarlegt þunglyndi sem og áreynsluþvagleki). Forðast skal samhliða notkun á fleiri en einu þessara lyfja.
Lifrarbólga/Aukin lifrarensím Greint hefur verið frá lifrarskaða við notkun duloxetins (sjá kafla 4.8), þar með talið verulegri hækkun á lifrarensfmum (>10 sinnum eðlileg efri mörk). lifrarbólgu og gulu. Flest tilvikin áttu sér stað á fyrstu mánuðum meðferðar. Mynstur lifrarskemmdanna var aðallega
innan lifrarfrumnanna. Nota skal duloxetin með varúð hjá sjúklingum sem meðhöndlaðir eru með öðrum lyfjum sem tengjast lifrarskaða. Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir. Lyfsem verka á miðtaugakerfið: áhættan á gjöf duloxetins samhliða öðrum lyfjum með verkun á
miðtaugakerfið hefur ekki verið metin kerfisbundið nema eins og lýst er f þessum kafla. Þar af leiðandi skal gæta varúðar þegar CYMBALTA er tekið samhliða öðrum lyfjum og efnum sem verka á miðtaugakerfið þar með talið áfengi og róandi lyf (t.d. benzodiazepin lyf, morffnlík lyf, sefandi lyf,
phenobarbital, andhistamfn með róandi verkun). Monóamín Oxidasa hemlar(MAO hemlarj: vegna hættu á serótónfn heilkenni skal ekki nota CYMBALTA samhliða ósérhæfðum, óafturkræfum MAO hemlum eða innan minnst 14 dögum frá þvf að meðferð með MAO hemlum var hætt. Miðað við
helmingunartfma duloxetins skulu Ifða minnst 5 dagar frá þvf að meðferð með CYMBALTA var hætt áður en meðferð með MAO hemlum hefst (sjá kafla 4.3). Fyrir sérhæfða, afturkræfa MAO hemla, eins og moclobemid, er hættan á serótónín heilkenni minni. Samt sem áður er ekki mælt með
samhliða notkun á CYMBALTA og sérhæfðum. afturkræfum MAO hemlum (sjá kafla 4.4). Serótónfn heilkenni: mjög sjaldgæf dæmi eru um serótónfn heilkenni hjá sjúklingum sem nota SSRI lyf (t.d. paroxetin, fluoxetin) samhliða serótónvirkum lyfjum. Gæta skal varúðar ef CYMBALTA er gefið
samhliða serótónvirkum þunglyndislyfjum eins og SSRI lyfjum, þrfhringlaga þunglyndislyfjum eins og clomipramini og amitriptylini, Jóhannesarjurt (Hypericum perforatum), venlafaxini eða triptan lyfjum, tramadoli, pethidini og tryptophani. Áhrif duloxetins á önnur lyfLyfsem eru umbrotin af
CYPlA2:e ngin marktæk áhrif á lyfjahvörf teófýllfns, sem er CYP1A2 hvarfefni, þegar það var gefið samtímis duloxetini (60 mg tvisvar á dag). Lyfumbrotin af CYP2D6: duloxetin er miðlungs öflugur CYP2D6 hemill. Þegar duloxetin var gefið f 60 mg skammti tvisvar á dag með stökum skammti af
desipramfni, sem er CYP2D6 hvarfefni, jókst AUC desipramfns þrefallt. Samtfmis gjöf duloxetins (40 mg tvisvar á dag) eykur jafnvægis AUC tolterodins (2 mg tvisvar á dag) um 71% en hefur ekki áhrif á lyfjahvörf virka 5-hydroxy umbrotsefnisins og ekki er mælt með skammtaaðlögun. Ef
CYMBALTA er gefið samhliða lyfjum sem eru aðallega umbrotin af CYP2D6 (risperidón, þrfhringlaga geðdeyfðarlyf [TCAs] svo sem nortriptýlín, amitryptýlfn og fmipramin) skal það gert með varúð sérstaklega ef þau eru með þröngan lækningalegan stuðul (svo sem flekainfð, própafenón og
metóprólól). Getnaðarvamartöflur og aðrirsterar: niðurstöður in vitro rannsókna sýna að duloxetin örvar ekki ensfmvirkni CYP3A. Sérstakar in vivo rannsóknir á milliverkunum lyfjanna hafa ekki verið framkvæmdar. Segavarnarlyf og blóðflöguhemjandi lyf: Gæta skal varúðar þegar duloxetin er
notað samtfmis segavarnarlyfjum til inntöku eða blóðflöguhemjandi lyfjum vegna hugsanlegrar aukinnar hættu á blæðingum. Auk þess hefur verið greint frá hækkunum á INR flntemational NormalizedRatio)gildum þegar duloxetin er notað samtfmis warfarfni. Áhrifannarra lyfja á duloxetin
Sýrubindandi lyfogH2 blokkar: samtímis gjöf duloxetins og sýrubindandi lyfja sem innihalda ál og magnesíum eða með famotidini hafi engin marktæk áhrif á frásogshraða eða magn duloxetins sem frásogaðist eftir inntöku 40 mg skammts. Lyfsem hamla CYP1A2: þar sem CYP1A2 tekur þátt
f umbroti duloxetins, er Ifklegt að samhliða notkun duloxetins með öflugum CYP1A2 hemlum auki þéttni duloxetins. Fluvoxamin (100 mg einu sinni á dag), sem er öflugur CYP1A2 hemill, lækkaði greinanlega plasma úthreinsun duloxetins um u.þ.b. 77% og 6 faldaði AUCO-t. Því ætti ekki að gefa
CYMBALTA samhliða öflugum CYP1A2 hemlum eins og fluvoxamini (sjá kafla 4.3). Lyfsem hvetja CYP1A2: Þýðisgreining á lyfjahvörfum hafa sýnt að reykingamenn hafa næstum 50% lægri duloxetin styrk f plasma samanborið við þá sem reykja ekki Meðganga og brjóstagjöf: Meðganga
Ekki eru fyrirliggjandi nein gögn um notkun duloxetins hjá þunguðum konum. Dýrarannsóknir hafa sýnt skaðleg áhrif á frjósemi við almenna útsetningu duloxetins (AUC) sem var lægra en mesta klfnfska útsetningin (sjá kafla 5.3). Hugsanleg áhætta fyrir menn er ekki þekkt. Eins og með önnur
serótónvirk lyf er hugsanlegt að nýburinn fái fráhvarfseinkenni ef móðirin tók duloxetin skömmu fyrir fæðingu. Aðeins ætti að nota CYMBALTA á meðgöngu ef hugsanlegur ávinningur réttlætir hugsanlega áhættu fyrir fóstur. Konum skal ráðlagt að láta lækninn vita ef þær verða þungaðar eða
hafa í hyggju að verða þungaðar meðan á meðferð stendur. Brjóstagjöf Du\oxetm skilst mjög lltillega út f brjóstamjólk manna, þetta er byggt á rannsóknum á 6 mjólkurmyndandi sjúklingum, sem ekki voru með barn á brjósti. Áætlaður daglegur skammtur ungbarnsins á grundvelli mg/kg er u.þ.b.
0,14% af þeim skammti sem móðirin fær (sjá kafla 5.2). Ekki er mælt með notkun CYMBALTA meðan á brjóstagjöf stendur yfir þar sem örugg notkun duloxetins hjá ungbörnum er ekki þekkt. Áhrif á hæfni til aksturs og notkunar véla: Þrátt fyrir að samanburðarrannsóknir hafi ekki sýnt fram
á að duloxetin skerði hreyfifærni. skilvitlega fæmi eða minni, getur það valdið syfju og sundli. Sjúklingar skulu þvf varaðir við áhrifum lyfsins á hæfni til aksturs eða notkunar hættulegra véla Aukaverkanin Algengustu aukaverkanirnar sem tilkynnt var um hjá sjúklingum með þunglyndi á
CYMBALTA meðferð voru ógleði, munnþurrkur. höfuðverkur og niðurgangur. Samt sem áður voru meirihluti algengra aukaverkana mildar til miðlungs alvarlegar. þær byrjuðu venjulega skömmu eftir upphaf meðferðar og flestar höfðu tilhneigingu til að dvfna, jafnvel þegar meðferð var haldið
áfram. Algengustu aukaverkanirnar sem vart varð við hjá sjúklingum með taugaverki vegna sykursýki á CYMBALTA meðferð voru: ógleði; svefnhöfgi; höfuðverkur og sundl. Handhafi markaðsleyfis: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1 -5, NL-3991 RA Houten, Holland Dagsetning fyrstu útgáfu
markaðsleyfis/endurnýjunar markaðsleyfis: 17. desember 2004. Verð skv. Lyfjaverðskrá í október 2007. Lyfið er lyfseðilsskylt(R). Tryggingastofnun rfkisins tekur þátt f greiðslu lyfsins (B-merkt). Cymbalta 30 mg hylki, 28 stk. 4.368 kr. Cymbalta 60 mg hylki, 28 stk. 5.692 kr. Cymbalta 60
mg hylki, 98 stk. 16.998 kr. Dags. endurskoðunar textans: 28. ágúst 2007.
LÆKNAblaðið 2008/94 643