Læknablaðið - 15.09.2008, Blaðsíða 39

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKNIR
var þá komin úr öndunarvél og með bæði góða
meðvitund og stöðug lífsmörk þegar hún lést
skyndilega. Krufning sýndi blóðsegarek til lungna
og blóðþurrð í heila þótt ekki væri hægt að sýna
fram á blóðsegarek í tilsvarandi æð. Konan hafði
einnig aðra áhættuþætti blóðsegamyndunar, svo
sem gjöf annarra storkuhvetjandi lyfja, háan
aldur, langa aðgerð og alvarlegan hjartasjúkdóm.
Svipað á við um bæði sjúkling sem lést úr bráðu
hjartadrepi með blóðsega í kransæð og þann sem
greindist með blóðsegarek í báðum ganglimum
10 dögum eftir aðgerð. f síðara tilvikinu var talið
að rekið væri á grunni sýklasóttar og því erfitt að
kenna um gjöf rFVIIa.
Lýsthefur verið áhyggjum af því að rFVIIa valdi
dreifðri þrombínmyndun og stuðli þannig að blóð-
storkusótt (diffuse intravascular coagulopathy,
DIC) (4). Tveir sjúklingar í þessari rannsókn létust
úr slíku ástandi. Annar þeirra hafði þróað slíkt
ástand fyrir gjöf rFVIIa en hjá hinum kom það fram
þremur vikum eftir gjöf lyfsins. Kringumstæður
benda því ekki til orsakasambands.
Erfitt er að meta áhættuþætti blóðsegamynd-
unar í þessari rannsókn, enda er rannsóknin
takmörkunum háð vegna smæðar sirtnar og
þeirrar staðreyndar að viðmiðunarhóp vantar.
Auk þess eru aðgerðirnar mismunandi, meðferð
fyrir gjöf lyfsins (til dæmis með storkuhvetjandi
lyfjum) er ekki sambærileg í öllum tilvikum og
magn blæðingar fyrir og eftir gjöf lyfsins er ekki
skráð. Erlendar rannsóknir falla rmdir svipaða
gagnrýni því sjúklingar eru fáir og viðmiðunarhóp
er eingöngu að finna í helmingi tilfella (11-14, 19).
Augljóst er að árangur, fylgikvillar og skammta-
stærðir rFVIIa meðferðar verða best greindir í
stórum framsæjum rannsóknum þar sem sjúk-
lingahópar eru sambærilegri. Slíkar rannsóknir
skortir í dag og því kemur ekki á óvart að blæðing
við skurðaðgerðir, bæði við opnar hjartaaðgerð-
ir og aðrar skurðaðgerðir, er ekki viðurkennd
ábending fyrir notkun rFVIIa. Hár kostnaður við
notkun lyfsins hefur einnig verið til umræðu en
4,8 mg skammtur af rFVIIa kostar um 375.000 kr.
(20) (september 2007). Meðferðin er því mjög dýr,
ekki síst ef gefa þarf sama sjúklingi marga og háa
skammta. Hafa verður þó í huga að endurteknar
aðgerðir, löng gjörgæsludvöl og gjöf blóðhluta
kostar einnig töluvert fé. Þannig kostar blóðvatns-
eining tæpar 9000 krónur, rauðkornaþykkni um
11.000 krónur og blóðflöguþykkni 41.000 krónur
(21) . Því er eðlilegt að spyrja hvort æskilegt sé að
gefa lyfið fyrr við þær erfiðu aðstæður sem meiri-
háttar blæðingar eru, og þá með það að markmiði
að minnka gjöf blóðhluta. Slíkt verður þó að telja
vafasamt, að minnsta kosti miðað við þá takmörk-
uðu vitneskju sem liggur fyrir í dag um fylgikvilla
meðferðar. Frekari rannsóknir á næstu árum geta
þó vonandi svarað þessari spurningu.
Lokaorð
Virkjaður líftæknigerður storkuþáttur Vlla er
mjög virkt lyf til að stöðva meiriháttar blæðingar
við opnar hjartaaðgerðir. Þar sem gjöf lyfsins er
oft síðasta meðferðarúrræði og sjúklingarnir eru
flestir við aldur með langt genginn hjartasjúkdóm
kemur ekki á óvart að dánarhlutfall sé hátt. Engu
að síður er staðreynd að þessi meðferð hefur
bjargað nokkrum mannslífum hér á landi. Reikna
má með að notkun lyfsins aukist á komandi árum.
Brýnt er að rannsaka betur fylgikvilla rFVHa með-
ferðar áður en farið verður að nota lyfið í auknum
mæli.
Þakkir
Þakkir fá læknamir Magnús Karl Magnússon,
Bjarni Torfason og Þórarinn Arnórsson fyrir klín-
ískar upplýsingar og Gunnhildur Jóhannsdóttir
fyrir aðstoð við öflun sjúkraskráa.
Heimildir
1. Hinds C. Current management of patients after
cardiopulmonary bypass. Anaesthesia 1982; 37:170-91.
2. Karthik S, Grayson AD, McCarron EE, Pullan DM, Desmond
MJ. Reexploration for bleeding after coronary artery bypass
surgery: risk factors, outcomes, and the effect of time delay.
Ann Thorac Surg 2004; 78: 527-34.
3. FASS; sótt í sept. 2007 af www.fass.se/LIF/produktfakta/
artikel_produkt.jsp
4. NovoNordisk A/S: Product Information. Sótt í sept 2007 af
www.novonordisk.com/therapy_areas/haemostasis/hcp/
product_info/novoseven/default.asp
5. Roberts H, Monroe D, White G. The use of recombinant
factor Vlla in the treatment of bleeding disorders. Blood
2004; 104: 3858-64.
6. Hoffmann M, Monroe D. A cell-based model of hemostasis.
Thromb Hemost 2001; 85: 958-65.
7. Hoffmann M, Monroe D, Oliver J. Platelet activity of
high dose factor Vlla is independent of tissue factor. Br J
Haematol 1997; 99: 542-7.
8. Dietrich W, Spannagl M. Caveat against the use of activates
recombinant factor VII for intractable bleeding in cardiac
surgery. Anasth Analg 2001; 94:1369-71.
9. Franchini M, Zaffanello M, Veneri D. Recominant factor
VII an update on its clinical use. Thromb Haemost 2005: 93;
1027-35.
10. Warren O, Mandal K, Hadjianastassiou V, et al. Recombinant
Activated Factor VII in Cardiac Surgery: A Systematic
Review. Ann Thorac Surg 2007; 83: 707-14.
11. Raivio P, Suojaranta-Ylinen R, Kuitunen A: Recombinant
Factor Vlla in the Treatment of Postoperative Hemorrhage
After Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg 2005; 80: 3-5.
12. A1 Douri M, Shafi T, A1 Khudairi D, et al. Effect of the
administration of recombinant activated factor VII (rFVIIa;
NovoSeven) in the management of severe uncontrolled
bleeding in patients undergoing heart valve replacement
surgery. Blood Coagul Fibrinolysis; 2000 (suppl 1), S121-
S127.
13. Filsoufi F, Castillo JG, Rahmanian PB, Scurlock C, Fischer
G, Adams DH. Effective management of refractory
postcardiotomy bleeding with the use of recombinant
activated factor VII. Ann Thorac Surg 2006; 82:1779-83.
14. McCall P, Story DA, Karapillai D. Audit of factor Vlla
for bleeding resistant to conventional therapy following
complex cardiac surgery. Can J Anaesth 2006; 53:926-33.
LÆKNAblaðið 2008/94 61 1