Læknablaðið - 15.04.2009, Page 32

FRÆÐIGREINAR
SJÚKRATILFELLI
Mynd 3. Hliðarmynd aflungum. Loftrönd sést greinilega undir bringubeininu (ör) en slík
loftrönd er besta teiknið um loft í miðmæti á röntgenmynd aflungum.13
minna loft í miðmæti, sérstaklega vinstra megin.
Rúmu hálfu ári eftir þetta er hann við góða heilsu.
Ekki hefur borið á endurteknum einkennum.
Hann hefur haldið áfram iðkun jógaæfinga.
Umræða
Undir eðlilegum kringumstæðum á loft ekki að
vera til staðar í miðmæti. Langalgengasta orsök
loftmiðmætis er loftbrjóst (pneumothorax) sem
hefur klofið sig inn í miðmætið úr fleiðruholi1 en
aðrar algengar orsakir eru brjóstholsáverkar, rof á
vélinda, sýkingar í miðmæti eða brjóstholsskurð-
aðgerðir.14
Sjálfsprottnu loftmiðmæti, eins og hér er lýst,
var fyrst lýst árið 1939 af Hamman og er það
stundum kallað Hammans-heilkenni.5 Forsenda
greiningar er að áðumefndir orsakavaldar séu
ekki til staðar. Saga um lungnasjúkdóma, eins og
astma og langvinna lungnateppu, em hins vegar
yfirleitt ekki taldar frábendingar frá greiningu
sjálfsprottins loftmiðmætis og eru 8-39% sjúklinga
í erlendum rannsóknum með þá sjúkdóma.1,4'6'8
Sjálfsprottið loftmiðmæti er talið sjaldgæft
fyrirbæri og faraldsfræðilegar rannsóknir eru fáar.
í nýlegri spænskri rannsókn var nýgengi áætlað
22 einstaklingar á hverja milljón sjúklinga sem
leita á bráðamóttöku.1 Þessar tölur eru sennilega í
lægri kantinum enda talið að mörg þessara tilfella
séu vangreind, jafnvel á bráðamóttöku.4 Flestir
sjúklinganna, eða þrír af hverjum fjórum, eru
ungir karlmenn á aldrinum 20-40 ára.1
Einkenni loftmiðmætis eru oftast bráð og flestir
sjúklingar leita á bráðamóttöku innan sólarhrings
frá upphafi einkenna.1 Algengustu kvartanirnar
eru brjóstverkur, oftast staðsettur fyrir aftan
bringubein með leiðni aftur í bak og upp í háls,
og versnar hann oftast við innöndun. Andþyngsli,
sársauki við kyngingu og hæsi geta einnig komið
fyrir.4 Við skoðun má oft heyra hjartaóhljóð sem
einnig nefnist Hammans-teikn og húðnetju-
þembu. Hjartaóhljóð greindist einmitt í okkar
tilfelli og er hægt að rugla því saman við óhljóð
sem heyrist við gollurshússbólgu. Hammans-
teikn er oft til staðar en ekki alltaf, eða allt frá 12-
100% tilfella samkvæmt erlendum rannsóknum.1
Húðnetjuþemba var ekki til staðar í okkar tilfelli
en sést í 30-80% erlendu rannsóknanna.1,7
Meingerð sjálfsprottins loftmiðmætis er ekki
vel þekkt. Macklin og Macklin settu fram
kenningu þegar árið 1944. Töldu þeir að um
afleiðingu þrýstingsáverka (barotrauma) vegna
skyndilegs þans á enda lungnablöðru (terminal
alveoli) væri að ræða. Við það kæmist loft inn í
millivefinn (interstitium), nánar tiltekið æðaslíður
(vascular sheath), og bryti sér þaðan leið út í
miðmætið.1’8'9 Árið 1996 var kenning Macklins
sönnuð með sneiðmyndarannsókn þar sem notað
var skuggaefni,10 en á sneiðmynd af sjúklingi með
loftmiðmæti sést oft loftrönd í millivef lungna.11
Þegar loft er komið í miðmæti brýst það eftir
fellslögum (fascia) að hálsi og jafnvel niður í
gollurshús,1-9 eins og sást í okkar tilfelli.
Sjúklingurinn sem hér er lýst fann fyrir
brjóstverk tæpum hálfum sólarhring eftir að hafa
stundað svokallað ashtanga-jóga. Meðal annars
gerði hann öndunaræfingu þar sem andað er út
í sífellu á hálflokað spjaldbrjósk eins og um hvísl
sé að ræða. Þetta hækkar þrýsting í brjóstholi og
er líklegasta orsökin fyrir loftmiðmætinu. Aðeins
einu tilfelli af loftmiðmæti hefur áður verið
lýst áður eftir jóga.12 Mun algengari orsök eru
reykingar, til dæmis marijuana og kókaíns, þar
sem reynt er að halda reyknum sem lengst niðri í
lungunum. Sjálfsprottnu loftmiðmæti hefur einnig
verið lýst eftir fæðingu, líkamlegt erfiði, kröftug
uppköst og hósta svo eitthvað sé nefnt.1
Mismunagreiningar loftmiðmætis eru fjöl-
margar, svo sem loftbrjóst, Boerhaave-heilkenni,
áverkar á berkjutré, kransæðasjúkdómur, stoð-
kerfisverkir, loft í gollurshúsi og blóðsegarek til
lungna.4- 7 Greining fæst með röntgenmynd af
lungum eða tölvusneiðmyndum af brjóstholi.
280 LÆKNAblaðið 2009/95