Læknablaðið - 15.07.2009, Page 24

FRÆÐIGREINAR
Y F I R L I T
Umræða
Öll þrjú tilfellin sem hér er lýst komu frá löndum
með margfalt hærra nýgengi berkla en á Islandi.
Fyrsti sjúklingurinn hafði við komu til landsins
greinst með leynda berklasýkingu og lauk
níu mánaða fyrirbyggjandi lyfjameðferð með
ísóníazíði, sem bakterían reyndist síðar vera
ónæm gegn. Annað tilfellið minnir á að lyfþolnir
berklar taka sig oft upp að lokinni meðferð og ekki
síst hitt að berklasjúklingar geta verið smitberar.
Tilfelli 3 sýnir hve mikilvægt það er að rekja smit,
sjúkdómurinn fannst á snemmstigi og meðferð
varð auðveldari fyrir vikið.
Fljótlega eftir að berklalyf komu á markað
um miðja 20. öld fór að bera á ónæmi, en þá var
streptómýcín oft notað eitt og sér.22' 23 Margir
þættir valda því að berklabakteríur verða ónæmar
fyrir sýklalyfjum en orsökin er meðal annars
rangt lyfjaval, of lágir lyfjaskammtar, meðferð
með einu lyfi og meðferðarvanheldni. Undir
slíkum kringumstæðum fer fram val á ónæmum
berklabakteríum og verða þær smám saman
ríkjandi.1- 24 Vaxandi lyfjaónæmi berkla er því
langoftast af mannavöldum og ein meginástæðan
fyrir því að mælt er með lyfjainntöku undir beinu
eftirliti (directly observed therapy, DOT) sem er
mikilvægur þáttur í berklameðferð.7-25
Hefðbundin meðferð við lyfjanæmum berklum
byggir á þremur til fjórum lyfjum í upphafi
(fimbulfasi) sem er fækkað niður í tvö í viðhaldsfasa
meðferðar. Meðferðin stendur í samtals sex til níu
mánuði.25 Mælt er með að meðferð fjölónæmra
berkla innihaldi að mirtnsta kosti fjögur virk
lyf samkvæmt næmisprófum, en ákjósanlegt er
að virk lyf séu fimm til sex.7 Meðferðarlengdin
ætti að vera að minnsta kosti 18 mánuðir eftir
að berklaræktun er orðin neikvæð og þar af er
gert ráð fyrir stungulyfi fyrstu sex mánuðina. 7
Vegna þess hve sjúkdómurinn var langt genginn
hjá tilfelli 2 leið langur tími þar til ræktanir urðu
neikvæðar og því var fyrirhuguð meðferð með
stungulyfi allan tímann í stað sex mánaða (tafla I).
í alvarlegum tilfellum fjölónæmra lungnaberkla
getur einnig komið til greina að fjarlægja sýktan
lungnavef, annaðhvort með blaðnámi (lobectomy)
eða allt lungað.7-26 Þetta var ekki mögulegt í tilfelli
2 þar sem sjúkdómurinn var ekki staðbundinn
(mynd 4).
Flokka berklalyfja má sjá í töflu II7-25 en af þeim
eru stungulyfin og flúorókínólón mikilvægust í
meðferð fjölónæmra berkla.7'9 Næmispróf fyrir
lyfjunum eru þó óáreiðanleg sem gerir lyfjaval
erfiðara.7 Skilgreining á fjölónæmum berklum
byggir á því að ónæmi sé til staðar gegn ísóníazíði
og rífampíni, lyfjum sem bæði eru hornstein-
ar hefðbundinnar meðferðar. Skilgreiningin
byggir á svipgerðargreiningu sem er tímafrek.
Nýlegri aðferðir, svo sem arfgerðargreining
með kjamsýrumögnun (PCR), eru fljótvirkari
og geta greint stökkbreytingar sem tengjast fjöl-
ónæmi mun fyrr.27' 28 Sjúklingurinn í tilfelli 1
var í fimbulfasa meðhöndlaður með að minnsta
kosti þremur en líklega fimm virkum lyfjum og
náði sér (tafla II). Tilfelli 2 og 3 voru með mjög
ónæman stofn. Þau voru meðhöndluð með nær
öllum flokkum virkra berklalyfja sem þekktir eru
og voru virk lyf að minnsta kosti þrjú til fjögur
(tafla II). Tilfelli 2 var auk þess meðhöndlað með
línezólíði og háskammta D-vítamíni en rannsóknir
benda til þess að þessi lyf geti haft þýðingu í
meðferð fjölónæmra berkla.29 32 Staða þeirra er enn
óljós en mikilvægt er að auka frekar rannsóknir á
nýjum lyfjaflokkum gegn berklum.9
Lyf sem notuð eru í meðferð fjölónæmra berkla
hafa meiri aukaverkanir en hefðbundin berklalyf
og er meðferðin því erfiðari og áhættusamari
fyrir sjúklingana.7' 16 Algengar aukaverkanir
eru óþægindi frá meltingarvegi, brenglun á
lifrarstarfsemi, úttaugakvilli og áhrif á heyrn
og jafnvægisskyn.33 Aukaverkanir geta verið
alvarlegar og jafnvel lífshættulegar og þær eru
enn algengari ef einstaklingur er einnig á meðferð
við HIV.7,34 í tilfellum 1 og 2 þurfti að breyta um
lyf og lyfjaskammta vegna aukaverkana (tafla I)
og í öllum tilfellunum var pýridoxín (B6-vítamín)
gefið með til að minnka líkur á úttaugaskaða.
Mikilvægt er að berklasjúklingar séu í einangr-
un á meðan þeir eru smitandi. Forsenda smitsemi
er að vessi myndi loftúða með einhverjum hætti,
svo sem hósta. Sjúklingur með lungnaberkla
telst því smitandi sjáist sýrufastir stafir í hráka.35
Hins vegar er smithætta nánast engin af þvagi
og fistilvessum þótt urn sýkingu í eitlum eða
þvagfærum sé að ræða að því tilskildu að eðlileg
smitgát sé viðhöfð. Tilfelli 3 hafði lungnaberkla
en þar sem hrákasýni voru neikvæð var ekki þörf
á einangrun. Sjúklingurinn í tilfelli 1 var ekki í
einangrun þar sem berklar í lokuðum rýmum utan
lungna, svo sem í kviðarholi eða heilahimnum,
smitast ekki milli manna.
Kostnaður við meðhöndlun fjölónæmra berkla
er mikill. Kostnaður við lyfjameðferð tilfellis 2
í sjúkrahúslegunni var um 750.000 kr á mánuði
í tæpa sjö mánuði og eftir útskrift um 230.000 á
mánuði í 15 mánuði sem gera alls um 9 milljónir
fyrir tæplega tveggja ára meðferð (á verðlagi í maí
2008). Ofan á fjárhæðina leggst legudagakostnaður
á lyflækningasviði I Landspítala sem á fyrri hluta
árs 2008 var um 52.000 kr. á dag, eða tæpar
11 milljónir á sjö mánuðum. Lyfjakostnaður
tilfellis 3 var um 300.000 kr. á mánuði, sem
gera alls um 5,5 milljónir fyrir 18 mánaða
504 LÆKNAblaðið 2009/95