Læknablaðið - 15.07.2009, Blaðsíða 25

FRÆÐIGREINAR
Y F I R L I T
meðferð. Aðrir útgjaldaliðir eru vegna rannsókna,
læknisheimsókna og vitjana heimahjúkrunar en
þar að auki þarf að huga að framleiðslu- og
vinnutapi. Mikilvægustu leiðirnar til að draga
úr þessum mikla kostnaði eru skjót greining, rétt
meðferð og að koma í veg fyrir að fólk smitist og
veikist.
Reynt er að rekja berklasmit þar sem svigrúm
er til að bjóða og veita fyrirbyggjandi meðferð.5,
35 Þeir sem hafa verið í nánu samneyti við
berklasjúkan einstakling eru rannsakaðir.35 Hér á
landi er rakning berklasmits og aðrar aðgerðir til
að hefta útbreiðslu berkla í höndum göngudeildar
sóttvarna hjá heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins.
Á þann hátt greindist tilfelli 3 og því var unnt að
meðhöndla sjúkdóminn á snemmstigi. Hin fimm
sem reyndust með jákvæð berklapróf voru ekki
komin með merki um sjúkdóm heldur einungis
smit eða leynda berklasýkingu (latent tuberculosis
infection). Talið er að um 10% þeirra sem smitast
af berklum fái berklaveiki síðar. Gerist það oft
á fyrstu tveimur árunum eftir smit. Líkurnar á
sjúkdómi eru meðal annars háðar aldri og öðrum
þáttum og eru margfalt meiri hjá HIV smituðum.2-
36 Lyfjagjöf í fyrirbyggjandi tilgangi er talin geta
minnkað áhættu á sjúkdómi niður í innan við 4%
hjá einstaklingum sem ekki hafa HIV.37 Oftast er
ísóníazíð gefið í níu mánuði en aðrir möguleikar
eru einnig fyrir hendi.25 Þessi meðferð hjálpar hins
vegar ekki sé um að ræða fjölónæma berkla eins
og sást í tilfelli mannsins með kviðarholsberklana.
Rannsóknir á mögulegri gagnsemi lyfjameðferðar
við leyndri berklasýkingu með fjölónæmum
bakteríum eru fáar og enn skortir úrræði um
meðferð slíkra tilfella.38-41 Oft er því talið skást
að fylgjast reglulega með einstaklingnum og
meðhöndla ef sjúkdómurinn kemur upp eins og
ákveðið var að gera hér.
Af 62 berklatilfellum sem greinst hafa á íslandi
2003-2008 eru þessi þrjú tilfelli fjölónæmra berkla
eða 4,8%.5 Á sex árum þar á undan komu engin
tilfelli upp og á sex árum þar á undan eitt tilfelli.
Þetta er vísbending um að tilfellum fjölónæmra
berkla sé að fjölga hér á landi líkt og gerst hefur
annars staðar. Öll tilfellin voru innflytjendur.
Ferðalög og fólksflutningar stuðla að aukinni
útbreiðslu berkla, þar á meðal fjölónæmra berkla,
og flyst þá sjúkdómsáhættan eins og hún var í
upprunalandinu með til nýja landsins. Reglur um
berklavarnir og þar með talið skimun innflytjenda
eru mjög mismunandi milli Evrópulanda en
áætlanir eru um að samhæfa aðgerðir meira
en nú er.42 Ferðamenn geta dvalið hér á landi
í allt að þrjá mánuði án afskipta yfirvalda og
eru ekki skimaðir fyrir berklum. Hérlendis er
berklaskimun í höndum heilsugæslunnar og gerð
sem hluti heilbrigðisskoðunar vegna dvalar- og
atvinnuleyfisumsókna. Þeir sem koma frá öðrum
löndum en löndum Evrópska efnahagssvæðisins
(EES), Sviss, Bandaríkjunum, Kanada, Ástralíu
og Nýja-Sjálandi, þurfa að undirgangast læknis-
skoðun. Gert er húðpróf hjá þeim sem eru yngri
en 35 ára en röntgenmynd af lungum fengin hjá
öllum sem eru 35 ára og eldri eða hafa jákvæð
húðpróf.43 Einstaklingurinn í fyrsta tilfellinu var
upprunninn í Asíu og hafði verið skimaður fyrir
berklum við komuna til landsins og var réttilega
greindur en ísóníazíðmeðferð hjálpaði ekki vegna
ónæmis. Tilfelli 2 og 3 höfðu ekki verið skoðuð
þegar þau fluttust til landsins þar sem ekki er
lengur gert ráð fyrir skimun umsækjenda um
dvalarleyfi frá löndum A-Evrópu séu þau innan
EES, þrátt fyrir hátt nýgengi berkla á svæðinu.4
Vegna frjáls flæðis fólks til dvalar- og atvinnuleyfis
innan EES er erfitt um vik að beita komuskimun
fyrir sjúkdómum þótt slíkar heimildir séu reyndar
í sóttvarnalögum. Spyrja má hvort eðlilegt sé að
stjórnmálaleg samskipti milli þjóða komi niður
á forvarnarstarfi gegn smitsjúkdómum og hvort
ekki væri heppilegra að byggja verklagsreglur
um skimun að mestu leyti á tíðni berkla í einstaka
löndum frekar en að miða að svo miklu leyti við
stjórnmálalega skiptingu landsvæða. Ef það þykir
ekki fýsilegt er þó möguleiki að koma eftirlitinu við
síðar, til dæmis við nýráðningar hjá fyrirtækjum í
landinu. I ljósi aukinna fólksflutninga og vaxandi
lyfjaónæmis í heiminum er líklegt að tilfellum
fjölónæmra berkla eigi eftir að fjölga á íslandi
með tilheyrandi sjúkdómsbyrði sjúklinga og
kostnaði fyrir heilbrigðiskerfið. íslenskir læknar
þurfa að vera meðvitaðir um berkla og nota
greiningartækin eins og við á. Mikilvægt er að
standa vörð um og efla skipulag berklavama hér á
landi eins og annars staðar.
Þakkir
Höfundar þakka Einari Jónmundssyni og Adolf
Þráinssyni röntgenlæknum fyrir aðstoð við
vinnslu röntgenmynda.
Heimildir
1. Fauci AS, NIAID Tuberculosis Working Group. Multidrug-
resistant and extensively drug-resistant tuberculosis: the
National Institute of Allergy and Infectious Diseases
Research agenda and recommendations for priority research.
J Infect Dis 2008;197:1493-8.
2. World Health Organisation. Tuberculosis fact sheet. Geneva:
World Health Organisation, 2008. Sjá www.who.int/
mediacentre/factsheets/fsl04/en/index.html.
3. Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet 2006;
367: 938-40.
4. World Health Organisation. Global tuberculosis control -
surveillance, planning, financing. WHO Report 2008. WHO/
HTM/TB/2008.393. Geneva: World Health Oragnisation,
2008.
LÆKNAblaðið 2009/95 505