Læknablaðið - 15.03.2011, Blaðsíða 34

FRÆÐIGREINAR
TILFELLI MÁNAÐARINS
Svar við sjúkratilfelli
mánaðarins: Rof á ósæð
Johannesdottir BK,
Helgadottir S, Valsson
F, Gardarsdottir M,
Gudbjartsson T
Case of the month:
Multitrauma after vehicle
accident
Diagnosis:
Traumatic aortic rupture
Key words: Traumatic aortic
rupure, hemorrhagic lost,
multitrauma, pulmonary
contusion, hemothorax
Á mynd 1 sést loftbrjóst hægra megin með
húðnetjuþembu (subcutaneous emphysema), auk
vökva í gollurshúsi og fleiðruholum beggja vegna.
Einnig má sjá fjölda rifbrota og útbreitt mar í
hægra lunga. Á mynd 2 sést óreglulegt yfirborð
á brjóstholshluta ósæðar, rétt neðan við upptök
vinstri neðanviðbeinsslagæðar (a. subclavia sin.),
auk margúls (hematoma) í miðmæti sem umlykur
æðina. Útlitið er dæmigert fyrir rof á ósæð sem
sjást eftir háorkuáverka eins og alvarleg bílslys.1'4
Flestir þessara sjúklinga látast á slysstað vegna
óstöðvandi blæðingar út í miðmæti og vinstra
fleiðruhol. I rúmlega helmingi tilfella er um
ófullkomið ósæðarrof að ræða. Úthjúpur (adventia)
ósæðarinnar nær þá að halda æðinni saman og
sjúklingurinn getur náð lifandi á sjúkrahús, eins
og sást í þessu tilfelli.1-3 Skjót greining og meðferð
skiptir þá sköpum, enda látast 15% sjúklinga
innan klst. frá komu og um helmingur innan
sólarhrings.2 Tölvusneiðmynd með skuggaefni er
fljótlegasta rannsóknin til greiningar og hefur hátt
næmi.2 Rofið er iðulega staðsett rétt handan við
vinstri neðanviðbeinsslagæð en ef rofið er á mótum
ósæðar og hjarta dregur það sjúklinginn yfirleitt
strax til dauða.1' 3 Þegar greining ósæðarrofs
liggur fyrir er hefðbundin meðferð að færa
sjúklingana rakleiðis á skurðstofu. Brjóstholið er
opnað, klemmur settar á ósæðina og rofið lagfært
með gerviæð.4 Dánarhlutfall eftir aðgerð er hátt,
eða í kringum 11-26% og fylgikvillar tíðir, til
dæmis nýrnaskaði og alvarlegar storkutruflanir.4
Einnig verður þverlömun (paraplegia) hjá
allt að fjórðungi sjúklinga sem rekja má til
blóðrásartruflunar til mænu.4 í dag er í vaxandi
mæli farið að þétta ósæðarrof að innanverðu
með stoðneti, oftast á sérútbúnum skurðstofum
með æðaþræðingarútbúnaði. Stoðnetinu er þá
komið fyrir með myndgreiningarbúnaði og farið
í gegnum náraslagæð.4, 5 Stoðnetsmeðferð átti
þó ekki við í þessu tilfelli, enda sjúklingurinn í
blæðingarlosti vegna blæðingar frá hægra lunga.
Tilfellið endurspeglar flókinn háorkuáverka
á brjóstkassa, lungu, ósæð og mænu. Á bráða-
móttöku var komið fyrir brjóstholskerum og
tæmdust í þá 1700 ml af blóði. Aðallega blæddi
frá hægra lunga og brjóstvegg en minna tæmdist
í kera í vinstri fleiðru. Rof á ósæð var því ekki
talin orsök fyrir blæðingarlosti sem sjúklingurinn
var í við komu á slysadeild. Hann var einnig
greindur með hjartaþröng (cardiac tamponade) en
blóðþrýstingur hækkaði ekki þrátt fyrir vökva- og
blóðgjöf. Því var strax gerður bringubeinsskurður,
gollurshúsið opnað og blóði hleypt út. Hækkaði
blóðþrýstingur þá í 75 mmHg en áfram blæddi
frá fjölmörgum stungugötum eftir brotin rif á
neðra blaði hægra lunga. Lungnablaðið var því
fjarlægt með heftibyssu sem minnkaði blæð-
ingu og blóðþrýstingur hækkaði í 90 mmHg.
Nokkrum mínútum síðar lækkaði blóðþrýstingur
snarlega um leið og mikil blæðing sást í vinstri
brjóstholskerann. Vinstra brjóstholið var opnað og
blæddi ríkulega frá fjögurra cm rifu á ósæðinni.
Settar voru klemmur á ósæðina og saumuð inn
átta cm löng gerviæð (Vascutec®). Aðgerðin
tók sex klukkustundir og var heildarblæðing
55 1. Samtals voru gefnar 112 einingar af rauð-
kornaþykkni, 46 einingar af plasma og fjórir
pokar af blóðflögum. Eftir aðgerð tók við 37 daga
lega á gjörgæslu, aðallega vegna öndunar- og
nýrnabilunar. Einnig var hryggsúlan spengd
vegna óstöðugs brots á hryggjarliðum L1-L2. Af
brotinu hlaust þverlömun sem ekki hefur gengið
til baka.
Þetta tilfelli undirstrikar hversu hratt sjúkling-
um með ósæðarrof getur versnað. Úthjúpur æðar-
innar rofnaði ekki fyrr en á skurðstofu, rúmum
klukkutíma frá komu á sjúkrahús. Sennilega hefur
lágur blóðþrýstingur vegna mikilla blæðinga frá
hægra lunga seinkað fullkomnu rofi á ósæðinni.
Mikilvægt er að hafa ósæðarrof í huga við
háorkuáverka og að ekki verði töf á greiningu eða
meðferð.
Heimildir
1. Parmley L, Mattingly T, Manion W, Jahnke EJ Jr.
Nonpenetrating traumatic injury of the aorta. Circulation
1958; 17:1086-101.
2. O'Conor CE. Diagnosing traumatic rupture of the thoracic
aorta in the emergency department. Emerg Med J 2004; 21;
414-9.
3. Richens D, Field M, Neale M, Oakley C. The mechanism
of injury in blunt traumatic rupture of the aorta. Eur J
Cardiothorac Surg 2002; 21: 288-93.
4. Cook J, Salemo C, Krishnadasan B, Nicholls S, Meissner
M, Karmy-Jones R. The effect of changing presentation and
management on the outcome of blunt mpture of the thoracic
aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 594-600.
5. Moainie SL, Neschis DN, Gammie JS, et al. Endovascular
stenting for traumatic aortic injury: an emerging new
standard of care. Ann Thorac Surg 2008; 85:1625-30.
166 LÆKNAblaðið 2011/97