Læknablaðið - 15.03.2011, Blaðsíða 55

UMRÆÐA O G FRÉTTIR
LYFJASPURNINGIN
Má sjúklingur með lifrarbólgu C fá díkloxacillín?
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur, verkefnastjóri
Miðstöðvar lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali. is
Einar S. Björnsson
meltingarlæknir og formaður
lyfjanefndar Landspítala
einarsb@landspitali. is
Höfundarnir svara spurn-
ingum lesenda um lyfjamál
og birta áhugaverð tilfelli.
Ungur maður með lifrarbólgu C var með útbreidd
sýkt sár á fingrum og þarfnaðist sýklalyfjameð-
ferðar. Lifrarpróf hans (ASAT og ALAT) voru vægt
hækkuð en önnur blóðpróf eðlileg og ómskoðun
af lifur jafnframt eðlileg. Sýklalyfið sem læknirinn
ætlaði að gefa hefur stundum valdið lifrarskaða.
Miðstöð lyfjaupplýsinga fékk spurningu um hvort
óhætt væri að gefa unga manninum díkloxacillín
vegna lifrarbólgunnar.
Lyfjahvörf margra lyfja breytast í lifrarsjúk-
dómum. Klínískt mikilvægi slíkra breytinga
er meðal annars háð niðurbrotsleiðum lyfsins,
hversu mikil umbrot eiga sér stað í fyrstu umferð
í lifur og hversu skert lifrarstarfsemin er. Þannig
eru líkur á að bráð veirulifrarbólga hafi lítil áhrif á
útskilnað lyfja en áhrif langvinnrar lifrarbólgu fara
eftir umfangi lifrarskaðans, með öðrum orðum
hvort skorpulifur er til staðar og hversu alvarleg
hún er. Engin ein mæling er til sem gefur til kynna
efnaskiptahæfni lifrar en mælikvarðar eru til
staðar á starfsemi hennar, svo sem Child-Pugh
mælikvarði, sem byggir á bílirúbíni, albúmíni og
INR í blóði, ásamt með tilvist vökva í kviðarholi
og lifrarheilakvilla, og svokölluðum MELD (tnodel
for end stage liver diseasé) mælikvarða sem byggir á
INR, bílírúbíni og kreatíníni í blóði.1
Aðrir eiginleikar sem hafa þarf í huga
eru útskilnaðarhlutfall lyfs í lifur (extraction
ratio) og magn lyfs sem skilst út með galli. Út-
skilnaðarhlutfall er það hlutfall lyfs sem er
fjarlægt úr blóði í lifur og er talað um hátt
og lágt útskilnaðarhlutfall lyfja. Breytingar á
útskilnaði lyfja geta leitt til klínískt mikilvægra
breytinga í aðgengi, sérstaklega lyfja með hátt
útskilnaðarhlutfall í lifur.1 Útskilnaður lyfja í
lifur er háður tveimur þáttum, efnaskiptahæfni
og blóðflæði til lifrar. Efnaskiptahæfni lifrar er
skert bæði í bráða- og alvarlegum langvinnum
lifrarskaða og getur þurft að lækka skammta
margra lyfja. Auk þess dregur úr útskilnaði
sumra lyfja þegar blóðflæði um lifur er skert.
í skorpulifur er blóðflæði um lifur skert og
portæðarháþrýstingur getur valdið því að blóð
flæðir framhjá lifur og þannig getur aðgengi
sumra lyfja, sem verða venjulega fyrir miklu
umbroti í fyrstu umferð um lifur, aukist. Sem
dæmi má nefna própranólól, sem hefur mikið
umbrot í fyrstu umferð um lifur. Própranólól er
notað sem fyrirbyggjandi meðferð við blæðandi
æðagúlum hjá skorpulifrarsjúklingum og verður
að gefa í mun lægri skömmtum hjá sjúklingum
með alvarlega skorpulifur en hjá sjúklingum
með háþrýsting, til að forðast fyrirsjáanlegar
aukaverkanir, svo sem lága púlstíðni og lágan
blóðþrýsting.
Próteinbinding lyfja getur skipt máli við skerta
lifrarstarfsemi. I langvinnum lifrarsjúkdómi getur
þéttni albúmíns í blóði lækkað, en albúmín er
framleitt í lifur, og eykst þá svonefnt frítt form
lyfja sem eru mikið próteinbundin, dæmi um
þetta eru fenýtóín og warfarín.2
Við mat á því hvort óhætt sé að gefa lyf í
lifrarsjúkdómi þarf að hafa eftirfarandi þætti í
huga:
• Um hvers konar lifrarskaða er að ræða, einkenni (til
dæmis vökvasöfnun í kviðarholi), lifrarpróf, albúmín
og INR sem mælikvarða á framleiðslugetu lifrar.
• Aukaverkanir lyfja sem eru aðallega brotin niður í
lifur og íhuga skammtalækkun í alvarlegum lifrar-
sjúkdómi.
• íhuga skammtalækkun mikið próteinbundinna lyfja
ef aibúmín mælist lágt í blóði.
• Forðast lyf með róandi verkun ef hætta er á lifrar-
heilakvilla.
Díkloxacillín umbrotnar að litlum hluta í virk
og óvirk niðurbrotsefni með hýdroxýleringu en
er aðallega skilið út í þvagi með gaukulsíun (10%)
og seytingu um nýrnapíplur (90%). Lyfið skilst
einnig að litlum hluta út með galli í hægðum.
Díkloxacillín er að vísu mikið próteinbundið
(95%) en lyfið er lítið eitrað og því skapast
ekki hætta þó meira sé á fríu formi. Sjaldgæf
aukaverkun er skaði á smáum gallvegum innan
lifrar (cholestasis).3
Þrátt fyrir að lifrarskaði sé þekkt aukaverkun
lyfs eru almennt ekki taldar meiri líkur á því hjá
sjúklingum með langvinnan lifrarsjúkdóm en hjá
öðrum. Þó að orsakir lifrarskaða af völdum lyfja
séu í flestum tilfellum ekki þekktar, er oftast um
að ræða erfðabundna galla við umbrot lyfsins.
Aftur á móti ef sjúklingar með mikið skerta
lifrarstarfsemi lenda í því að fá lifrarskaða getur
þeirra lifur átt í meiri vandkvæðum með að jafna
sig eftir skaðann.
Svar: Óhætt er að meðhöndla þennan sjúkling
með díkloxacillíni.
1. Johnson T, Thomson A. Pharmacokinetics og drugs in liver
disease. In: North-Lewis P, ed. Drugs and the Liver. lst ed.
Pharmaceutical Press, London 2008:101-33.
2. Nickless G. An overview of hepatitis: part 1. Pharmaceut J
2008; 280: 411-4.
3. Lyfjastofnun - Lyfjaupplýsingar 2011. serlyfjaskra.is/ 16.
febrúar 2011.
LÆKNAblaðið 2011/97 187