Læknablaðið - 15.02.2013, Page 23

SJÚKRATILFELLI
Sjúkratilfelli:
Öndunarfæraeinkenni hjá sundmanni
Gunnar Guðmundsson 1'2'3 læknir
ÁGRIP
Ungur keppnissundmaður leitaði læknis vegna öndunarfæraeinkenna
sem tengdust sundiðkun. Hann reyndist hafa eðlilegt öndunarpróf. Hann
greindist með astma með berkjuauðreitniprófi og var settur á viðeigandi
meðferð. Gefið er yfirlit yfir reglur íþróttahreyfingarinnar um greiningu
astma, hvaða astmalyf eru á bannlista og hvernig er sótt um undanþágu
frá þessum reglum. Farið er yfir greiningarpróf astma. Fyrir utan önd-
unarpróf fyrir og eftir berkjuvíkkun er stuðst við berkjuauðreitnipróf og
áreynslupróf. Þá er gefið yfirlit yfir meingerð astma hjá sundmönnum og
hvernig hann er talinn tengjast klór sem notaður er sem sótthreinsiefni í
sundlaugum og algengi astma meðal keppnisfólks í sundi er skoðað.
Tilfelli
’Læknadeild Háskóla ís-
lands, 2lungnadeild Land-
spítala, 3Læknasetrinu.
Fyrirspurnir:
Gunnar Guömundsson
ggudmund@landspitali. is
Greinin barst
24. nóvember 2012,
samþykkt til birtingar
22. janúar 2013.
Engin hagsmunatengsl
gefin upp.
í framhaldi af skoðun hjá heimilislækni á heilsugæslu-
stöð leitaði 18 ára gamall karlmaður til lungnasérfræð-
ings. Um var að ræða keppnismann í sundi sem synti allt
að 14 kílómetra á dag og æfði 11 sinnum í viku. Æfingar
fóru fram í innisundlaug sem er sérhönnuð til æfinga
og keppni. Vatnið í lauginni var klórblandað. I sundinu
upplifði hann erfiðleika við að anda djúpt en hann var
hvorki með hósta né slímuppgang. Einkenni drógu úr
færni hans sem keppnissundmanns. Hann reykti ekki
og var almennt hraustur. Meðganga og fæðing höfðu
verið eðlileg og hann hafði ekki verið með tíðar öndun-
arfærasýkingar né astma sem barn. Hann var ekki með
þekkt ofnæmi og það var ekki skýr ættarsaga um astma.
Almenn líkamsskoðun var eðlileg. Öndunarmæling
var gerð og er sýnd í töflu 1. Hún var eðlileg og breyttist
ekki eftir gjöf berkjuvíkkandi lyfs.
Röntgenmynd af lungum var eðlileg. Berkjuauðreitni-
próf með metakólíni sýndi að sá styrkur metakólíns sem
orsakaði 20% lækkun á FEVj (forced expiratory volume
in one second = hratt útöndunarrúmmál) á fyrstu sek-
úndu var 0,65 mg/ml. Þannig er um að ræða kröftuglega
jákvætt próf.
Meðferð var hafin með salbútamól-diskus fyrir
áreynslu eftir þörfum og flútícasón-diskus 250 mcg 1
sog tvisvar á dag. Hann fann fyrir nokkurri bót á ein-
kennum með notkun lyfjanna en ekki nægjanlegri og
því var hafin meðferð með samsettu lyfi með butesóníð
og formóteról.
Tafla I. Öndunarmælingar.
1. koma 2. koma 3. koma
FVC* 128 132 129
FEV/ 117 114 119
Hlutfair 76 72 76
FVC (forced vital capacity = hröð fráblástursgeta)
FEV, (forced expiratory volume in one second = hratt útöndunarrúmmál)
‘Prósentur af spáðu gildi
“Hlutfall milli gilda sjúklings
Endurteknar öndunarmælingar eru sýndar í töflu 1
og voru þær óbreyttar.
Hann dró síðan úr sundiðkun og sneri sér meira að
hlaupum undir berum himni. Við það fann hann minna
fyrir einkennum frá öndunarfærum. Hann fór síðan
aftur að synda meira í innisundlaug og við það fékk
hann aftur meiri öndunarfæraeinkenni.
Umræður
Þessi ungi maður var talinn með astma sem hafði tengsl
við sund í klórblandaðri innisundlaug. Ekki var hægt
að styðjast við klínísk einkenni eingöngu heldur þurfti
að staðfesta greiningu með prófunum. Ekki fékkst fram
marktæk breyting á öndunarprófi eftir gjöf berkjuvíkk-
andi lyfs. Berkjuauðreitnipróf var jákvætt og einkenni
minnkuðu við notkun innandaðra astmalyfja auk þess
sem þau voru minni við áreynslu við aðrar aðstæður en
í innisundlaug. Þegar hann fór að synda oftar og lengri
vegalengdir jukust einkenni aftur.
Leiðbeiningar um verklag við greiningu astma hjá
íþróttafólki voru gefnar út árið 2012.1 Dóra Lúðvíksdótt-
ir og Reynir Björn Björnsson eru höfundar í samvinnu
við Embætti landlæknis og Landspítala. Áreynsluastmi
er skilgreindur sem tímabundin þrenging á berkjum
við áreynslu hjá einstaklingi með astma1'5 en áreynslu-
bundin berkjuþrenging er skilgreind sem skerðing á
fráblæstri eftir áreynslu hjá einstaklingum sem jafn-
vel hafa ekki astmagreiningu.1'6 Einkenni frá öndunar-
færum eru ekki talin nægileg til að greina astma hjá
íþróttafólki heldur þarf að gera próf sem sýna fram
á berkjuauðreitni eða að gildi fráblástursgetu batna
eftir gjöf berkjuvíkkandi lyfja.1'3 Þannig er algengast
að byrjað sé á öndunarmælingu með og án berkjuvíkk-
andi lyfja. Þá er viðkomandi látinn anda að sér tveimur
sogum af salbútamól, eða samtals 400 mcg. Síðan er
öndunarmæling endurtekin eftir 5-15 mínútur. Ef breyt-
ing á FEVj er 12% eða meira er talið að um astma sé að
LÆKNAblaðið 2013/99 83