Læknablaðið - 15.09.2013, Page 21

Y F I R L I T
aðrar blæðingar og hafa í för með sér verri horfur. Dánartíðnin er
allt að 65%. Notkun aspiríns virðist tvöfalda blæðingarhættu.19 Sú
áhættuaukning er þó mun minni en fylgir warfarínmeðferð.
Blæðingarhætta er tiltölulega lítil þegar segaleysandi meðferð
við hjartadrepi (0,5-0,7%) er gefin. Segaleysandi meðferð við heila-
drepi fylgir hins vegar 6-7% blæðingartíðni.20'21 Mest er hættan hjá
sjúklingum með stór drep sem þegar eru komin í ljós á tölvusneið-
myndarannsókn þegar hefja skal meðferð.
Meðfædd blæðingarhneigð er sjaldgæf en þó vel þekkt ástæða
heilavefsblæðingar. Dæmi um slíkt er blæðarasjúkdómur (hetnop-
hilin). Þeir sem blæða eru flestir ungir og dánartíðni afar há (um
65%). Ónæmisbundin blóðflagnafæðarpurpuri (immune throm-
bocytopenic purpura) er önnur þekkt ástæða. Á þetta sérstaklega
við þegar fjöldi blóðflagna fer undir 10.000/pL. Á sama hátt getur
bráðahvítblæði valdið blæðingu vegna blóðflögufæðar.22
Heilavefsblæðing vegna inntöku örvandi lyfja
Örvandi lyf (sympathomimetics) á borð við amfetamín, efidrín og
kókaín geta valdið heilavefsblæðingu. Blæðingar eru algengastar
í hvíta efninu undir heilaberkinum. Tímabundin mikil hækkun
blóðþrýstings, oftast innan nokkurra klukkustunda frá inntöku
efnisins, er talin vera hlutaðeigandi orsök. Undir þessum kring-
umstæðum hafa myndrannsóknir af slagæðum sýnt þrengingar.
Slíkt útlit æða getur vakið grun um æðabólgur sem þó eru ekki
til staðar í þessu samhengi. Æðasamdráttur af völdum efnanna er
talinn skýra þrengingarnar. Æðaþrengingarnar ganga gjarnan yfir
af sjálfu sér en einnig hafa barksterar verið notaðir, en gagnsemi
þeirra hefur ekki verið sannreynd.23-21 Hafa ber í huga að í stöku til-
fellum getur æðamissmíð auk inntöku örvandi efnis legið að baki
blæðingu og því er mikilvægt að útiloka slíkt. Inntaka örvandi
efna getur einnig valdið heiladrepi.
Heilaæxli
Blæðing í heilaæxli er tiltölulega sjaldgæf en þó vel þekkt orsök
heilavefsblæðinga. Sumar tegundir æxla blæða fremur en aðrar.
Dæmi um slík æxli eru: glioblastomn multiforme, meinvörp frá sortu-
æxli, choriocnrcinomn, nýrnakrabbameini og lungnaæxli. Það sem
gefur vísbendingar um blæðingu í æxli er í fyrsta lagi ef mynd-
rannsóknir sýna fleiri fyrirferðir en blæðinguna. í öðru lagi ef
óvenju mikill bjúgur er í kringum blæðinguna (mynd 3). I þriðja
lagi ef hringlaga upptaka skuggaefnis sést í jöðrum blæðingar-
innar og í fjórða lagi ef staðsetning blæðingarinnar er óvenjuleg.
Við greiningaróvissu er segulómskoðun kjörrannsókn í þessum
tilfellum.
Aðrir áhættupættir
Rannsóknir hafa gefið vísbendingu um að áfengisnotkun auki
hættuna á heilavefsblæðingu.12-25'26 Þetta á einkum við um mikla og
langvarandi misnotkun.27 Áfengið er talið auka blæðingarhættuna
annars vegar í gegnum áhrif sín á storkukerfið og hins vegar með
beinum niðurbrotsáhrifum á veggi slagæða heilans.28 Rannsóknir
hafa einnig sýnt að reykingar eru áhættuþáttur fyrir blæðingu,12
þó ekki eins öflugur og háþrýstingur. Athyglisvert er að lágt
kólesteról hefur verið tengt aukinni hættu á heilavefsblæðingu.10
Ástæðan er ekki þekkt en hugsanlega hefur kólesteról styrkjandi
áhrif á æðavegginn og dregur úr hættu á rofi. Sykursýki er veikur
áhættuþáttur.29 Einnig er heiladrep áhættuþáttur. Hjá 10% þeirra
sem verða fyrir heiladrepi blæðir inn í drepið.
Mynd 3. Tölvusneiðmynd án skuggaefnis sýnirferska blæðingu í Imakkablaði vinstra
megin. íkringum blæðinguna má sjá bjúgsem vekurgrun um meinvarp. Rcyndist liér
um meinvarpfrá nýrnaæxli að ræða.
Klínísk einkenni
Klínísk einkenni heilavefsblæðingar ákvarðast af staðsetningu
blæðingarinnar og geta auk þess mótast af hækkuðum innan-
kúpuþrýstingi. Ekki er hægt með nokkurri vissu að greina klínískt
milli heilablóðþurrðar og heilavefsblæðingar. Aðgreining krefst
myndrannsóknar. Blæðingum fylgir oftar höfuðverkur, ógleði og
uppköst ásamt meðvitundarskerðingu.
Meðvitundarminnkun
Hjá um fjórðungi sjúklinga sem eru vakandi í upphafi skerðist
meðvitundin á fyrsta sólarhringnum.30Sérstaklega á þetta við um
sjúklinga með stóra blæðingu og þegar blæðir inn í heilahólfin.30
Stækkun blæðingarinnar er algengasta ástæðan fyrir versnandi
klínísku ástandi fyrstu klukkustundirnar. Frekari versnun síðar
er yfirleitt vegna bjúgmyndunar. Stærstu blæðingunum fylgir
skert meðvitund vegna aukins innankúpuþrýstings og þrýstings
á stúkuna, heilastofninn og dreifina (reticular activating system).3'
Áður var talið að blæðing stöðvaðist samstundist vegna storkn-
unar og þrýstings frá aðliggjandi heilavef. Endurteknar tölvu-
sneiðmyndarannsóknir hafa sýnt að sumar blæðingar stækka eftir
upphaf veikinda (mynd 4).32-33 Það á við um 40% blæðinga á fyrstu
klukkustundunum.34 Er það talið stafa af því að áfram seytlar frá
upphaflega æðarrofinu. Einnig geta nálægar æðar brostið undan
þrýstingi. Mjög hár blóðþrýstingur getur stuðlað að slíkri þróun.35
Krampar og flogaveiki
Tíðni krampa er hærri hjá sjúklingum með heilavefsblæðingu en
þeim sem veikjast af heilablóðþurrð.36 Hættan á tilurð flogaveiki
er mest fyrsta árið, um 8%. Hættan er mest ef blæðingin nær að
skadda heilabörkinn.36 Flogaköstin geta bæði verið staðbundin
(focal) og alflog.
LÆKNAblaðið 2013/99 393