Læknablaðið - 01.04.2014, Blaðsíða 9

R I T S T J Ó R N A R G R E I N
LÆKNAblaðið 2014/100 209
Mislingar hafa vafalítið fylgt mannkyni frá
örófi alda. Þeim var einna fyrst lýst á 9. öld
af lækni í hinni fornu Persíu sem greindi á
milli bólusóttar og mislinga. Sjúkdómurinn
olli miklum búsifjum í fyrri tíð, og dæmi
eru um að byggðarlög hafi nærfellt lagst í
auðn af hans völdum. Hann er talinn hafa
lagt um 200 milljónir manna að velli síðast-
liðin 150 ár og enn deyja um 150-160 þús-
und börn árlega þrátt fyrir að bóluefni hafi
verið til reiðu frá miðjum sjöunda áratug
síðustu aldar.1
Í því ljósi eru niðurstöður Söndru Gunn-
arsdóttur og fleiri2 sem birtast í þessu tölu-
blaði Læknablaðsins sérlega áhugaverðar.
Þau lýsa þar áhrifum og afleiðingum
tveggja faraldra mislinga sem bárust til
hins einangraða samfélags á Íslandi á 19.
öld. Gerla er sýnt fram á áhrif mjög smit-
andi alvarlegs sjúkdóms í mjög næmu þýði,
hraða útbreiðslu, mikilvægi hjarðónæmis,
fjór- til fimmfalda aukningu dauðsfalla,
áhrif á konur á fæðingaraldri og mikla
lækkun fæðingartíðni. Áhrifamikil lexía.
Ekki er greinin síður áhugaverð vegna að-
ferðanna sem beitt var til að afla gagna. Bar
þar hæst kirkjubækur sem prestar skráðu
af mikilli natni; sýnir að stöku sinnum fara
trú og vísindi saman.
Hvað hefur breyst frá þessum tímum?
Mislingar eru sjúkdómur sem er unnt að
útrýma, rétt eins og bólusótt 1977, veiran
leggst eingöngu á menn, ekkert „forðabúr“
er í umhverfi eða meðal dýra, bóluefni
er mjög virkt og öruggt. Ekki hefur þetta
þó tekist enn. Ýmislegt hefur þó áunnist.
Dauðsföllum fækkaði á heimsvísu um 70%
frá 2000 til 2011 og ætluð þekjun fyrsta
skammts bóluefnis jókst úr 72% í 84% á
sama tíma.1 Mislingum var „útrýmt“ í
Vesturálfu árið 2002, þannig að tilfelli sem
greinast þar nú eru öll innflutt. Um tíma
var útlit í Afríkulöndum líka gott, skráð
heildarnýgengi mislinga 2008 var minna
en 10% nýgengis ársins 2000.3
Hins vegar hefur verr gengið annars
staðar. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin
metur það svo að um 20 milljónir barna
hafi ekki fengið fyrsta skammt af bóluefni
árið 2011. Um helmingur þeirra býr í 5
löndum: Kongó, Eþíópíu, Indlandi, Níg-
eríu og Pakistan.1 Ástæða þessa er flestum
kunn, fátækt, skortur á aðgengi að heil-
brigðisþjónustu, og skortur á þekkingu og
menntun. Þarna er enn verk að vinna sem
fyrr.
Hins vegar er annað upp á teningnum í
ýmsum löndum sem standa okkur nær. Þar
hefur mönnum skriplað á skötu, ekki síst
eftir árið 2005, og illa gengið að halda við-
unandi þekjun mislingabólusetninga. Má
þar einkum nefna Bretland, Írland, Sviss,
Ítalíu, Þýskaland, Frakkland og Rúmeníu,
en í þessum löndum er nýgengi mislinga
enn allt of hátt. Árin 2010 og 2011 greindust
um 30.000 tilvik mislinga árlega í Evrópu,
en mun færri 2012 og 1013, eða 8-10 þúsund.
Um mitt ár 2013 hófst svo faraldur í Hol-
landi.1
Á þessum slóðum er ástæðan síður fá-
tækt, skortur á menntun eða ónógt aðgengi
að upplýsingum, heldur fremur gagnrýnis-
laus ofurtrú á rangar upplýsingar, sem
sumar urðu til vegna þess að rangt var haft
við í vísindarannsóknum. Sumt má rekja
til misskilinna tilvísana í meinta skoðun
almættisins. Vissulega á vísindasamfélagið
einnig sinn hlut að þessu máli, en árið 1998
birti eitt virtasta læknisfræðitímarit ver-
aldar, Lancet, sællar minningar, svikagrein
Wakefields og fleiri4 um tengsl bólusetn-
inga gegn mislingum, rauðum hundum og
hettusótt við einhverfu. Hún var dregin til
baka 6 árum síðar, en skaðinn sem af þessu
hefur hlotist er hins vegar ómældur.
Sigið hefur á ógæfuhlið víðar. Í Afríku
fjölgaði tilfellum 4-5-falt frá 2008 til 2010,3
bæði hjá eldri unglingum og fullorðnum,
en einnig og ekki síður hjá mjög ungum
börnum, jafnvel á fyrsta ári. Vaxandi um-
ræða er um að hefja bólusetningu fyrr af
þessum völdum. Meðal annars hefur verið
sýnt fram á virkni bóluefnis hjá fjögurra
mánaða börnum.5
Við hér í fásinninu vorum óþyrmilega
minnt á þessa nálægð við mislinga ný-
verið, en hér greindist barn með mislinga á
barnaspítala Hringsins. Það var ungt og því
ekki bólusett, en hafði heimsótt landsvæði
þar sem faraldur geisar. Ekki hafa greinst
fleiri tilfelli sem betur fer, en þau börn sem
útsett voru fyrir smiti voru vel rúmt stórt
hundrað.
Þarna sluppum við með skrekkinn, en
tímaspursmál er hvenær eitthvað þessu
líkt gerist næst meðan vörnum á heimsvísu
er ekki betur fyrir komið en raun ber vitni.
Fræðilega er unnt að útrýma mislingum
og að því er róið öllum árum. Að einhverju
leyti eru þeir á hverfanda hveli, en enn
virðist útrýming ekki í augsýn. Við þurfum
að gera mun betur.
Heimildir
1. www.who.int - mars 2014.
2. Gunnarsdóttir S, Briem H, Gottfreðsson M. Umfang
og áhrif mislingafaraldranna 1846 og 1882 á Íslandi.
Læknablaðið 2014; 100: 211-6.
3. Mulholland EK, Griffiths UK, Biellik R. Measles in the 21st
Century. N Engl J Med 2012; 366: 1755-6.
4. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson
DM, Malik M, et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia,
non-specific colitis, and pervasive developmental disorder
in children. Lancet 1998; 351: 637-41. doi:10.1016/S0140-
6736(97)11096-0. (Retracted).
5. Martins CL, Garly M-L, Balé C, Rodrigues A, Ravn
H, Whittle HC, et al. Protective efficacy of standard
Edmonston-Zagreb measles vaccination in infants aged
4.5 months: intanalysis of a randomized clinical trial. BMJ
2008; 337: a661.
Mislingar – á hverfanda hveli?
Sigurður
Guðmundsson
fyrrum landlæknir, sér-
fræðingur í lyflækningum og
smitsjúkdóm um, lyflækn-
ingasviði Landspítala,
prófessor, læknadeild
Háskóla Íslands
siggudm@landspitali.is
Measles, not eradicated yet
Sigurdur Gudmundsson
MD, PhD Consultant in Internal Medicine and Infectious
Diseses, Landspitali university Hospital
Professor, School of Medicine, university of Iceland
Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.
*svo sem hjartabilun, háþrýsting, aldur ≥ 75 ára, sykursýki, sögu um heilablóðfall eða skammvinnt blóðþurrðarkast.
Heimildir 1. Samantekt á eiginleikum lyfs fyrir Xarelto. 2. Patel MR et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-891.
Xarelto® (rivaroxaban) – fyrirbyggir
heilablóðfall og segarek hjá fullorðnum
sjúklingum með gáttatif án lokusjúkdóms
og einn eða fleiri áhættuþætti*1
♦♦ Varnar heilablóðfalli og segareki að lágmarki til jafns við warfarín2
♦♦ Sambærileg blæðingarhætta og í meðferð með warfaríni en marktækt
færri innankúpublæðingar og dauðsföll vegna blæðinga2
♦♦ Ein tafla á dag1
L.
IS
.0
4.
20
13
.0
03
3
Fyrsti beini hemillinn á storkuþátt Xa til inntöku