Læknablaðið - 01.04.2014, Blaðsíða 32

in eftir líkum. Úrvinnsla gagna með slíkri nálgun gerir mögulegt
að bregðast við niðurstöðum jafnóðum og þær liggja fyrir. Þetta er
sveigjanleg tilraunatilhögun sem gefur fyrirheit um minni og skil-
virkari rannsóknir án þess að slegið sé af vísindalegum kröfum.43
Samanburðarrannsóknir á notagildi mismunandi meðferðar-
kosta (comparative effectiveness research) er nýleg nálgun sem ætlað
er að styðja klíníska ákvarðanatöku í raunheimi og greiða fyrir
hagnýtingu nýrrar þekkingar.42 Þá er ekki spurt: Virkar þessi með-
ferð? Heldur: Er þessi meðferð betri en einhver önnur tiltekin
meðferð? Hvaða einstaklingum eða undirhópum innan þátttak-
endahópsins hentar þessi tiltekna meðferð? Í þessu samhengi er
áhugavert að rifja upp að fljótlega eftir að slembun var innleidd
sem rannsóknaraðferð mun tölfræðingurinn og brautryðjandinn
Bradford Hill hafa brugðist við gagnrýni á það vandamál slemb-
irannsókna að einungis hluti þátttakenda hafi ávinning af með-
ferðinni með svohljóðandi áskorun: „Segðu mér hvaða skilmerki
greina milli þeirra sem svara meðferð og hinna sem ekki svara
henni og við munum fella þær upplýsingar inn í skipulag slembi-
rannsókna.“4
Slembirannsókn byggð á íhlutunargagnagrunni (registry-based
randomized trial) er enn ein nýjung í útfærslu slembirannsóknar
sem meðal annars miðar að lækkun kostnaðar og umfangs en
stuðlar einnig að því að þátttakendur endurspegli raunheim betur
en flestar klínískar slembirannsóknir.44,45 Samt er þetta slembuð
tilraun sem einangrar orsakatengsl milli meðferðar og afdrifa.
Fyrsta rannsókn með þessu sniði var gerð í Svíþjóð og á Íslandi á
sjúklingum úr gagnagrunni sem nær yfir allar hjartaþræðingar í
báðum löndum (SCAAR).44
Róttækustu hugmyndir um breytingar á skipulagi og fram-
kvæmd slembirannsókna spretta upp úr nýjustu erfðavísindum og
kerfislíffræði og þeirri staðreynd að viss stöðnun ríkir í þróun lyfja
gegn algengum og erfðafræðilega flóknum sjúkdómum eins og
kransæðasjúkdómi, sykursýki, astma og fleiri.46 Margir erfðavísar,
samspil erfðavísa innbyrðis og samspil þeirra við umhverfisþætti
eiga þátt í hverri sjúkdómsmynd og net boðkerfa í frumum og líf-
færakerfum koma við sögu. Í stað þess að einblína á afmörkuð
lyfjaskotmörk, eitt ensím, einn viðtaka, ein jónagöng, beinir kerfis-
lyfjafræðin sjónum að því hvernig heildstæðir ferlar og net boð-
leiða bregðast við lyfjum. Því er spáð að nákvæm svipgerð sem
ekki er einvörðungu byggð á klínískum og lífeðlisfræðilegum
upplýsingum heldur einnig erfðafræðilegum og „epigenetískum“
upplýsingum, auk upplýsingagnóttar lífefnafræðinnar og kerfis-
líffræðinnar, (proteinomics, metabolomics) muni hafa mikil áhrif á
íhlutunarrannsóknir framtíðarinnar.26
Þótt nýir tímar og ný þekking muni þannig leggja ný og spenn-
andi verkefni fyrir þá sem stunda klínískar slembirannsóknir, er
það ekkert síður mikilvægt frá lýðheilsusjónarmiði og frá hag-
rænu sjónarmiði að nýta betur þá þekkingu sem þegar er til en að
uppgötva nýja þekkingu, eins mikilvæg og hún er. Virkni lyfs eða
djúpur skilningur á verkunarhætti þess skiptir litlu máli ef lyfið er
ekki notað rétt eða ef fátækt eða þjóðfélagslegt misrétti koma í veg
fyrir nýtingu þess.47,48 Þessi gjá milli bestu meðferðar og þeirrar
meðferðar sem beitt er í reynd er ekki síður vandasamt og ögrandi
viðfangsefni en þróun lyfja á grundvelli sameindalíffræðilegrar
þekkingar eða prófun þeirra í slembirannsóknum.
1. Magnússon S. Bannlögin og læknarnir. Læknablaðið 1915;
1: 27-29.
2. Bastian H, Glazion P, Chalmers I. Seventy-five trials and
eleven systematic reviews a day: how will we ever keep
up? PLos Med 2010; 2:e10000326.
3. Medical Research Council. Streptomycin treatment of
pulmonary tuberculosis. A Medical Research Council
Investiagation. BMJ 1948; 2: 769-82.
4. Doll R. Controlled trials: the 1948 watershed. BMJ 1998;
317: 1217-20.
5. Devereaux PJ, Yusuf S. The evolution of the randomized
controlled trial and its role in evidence-based decision
making. J Internatl Med 2003; 254: 105-13.
6. Altman DG, Schultz KF, Moher D, Egger M, Davidoff F,
Elbourne D, et al. The revised CONSORT statement for
reporting randomized trials: Explanation and elaboration.
Ann Intern Med 2001; 134: 663-94.
7. Antman EM. Evidence and education. Circulation 2011;
123: 681-5.
8. Karlan D, Zinman J. Expanding credit access: using
randomized supply decisions to estimate the impacts. Rev
Financial Studies 2010; 23: 433-64.
9. Wulff HR. Stýrða meðferðarprófunin. (Örn Bjarnason
þýddi). Í Rökvís sjúkdómsgreining og meðferð. Inngangs-
fræði klínískrar ákvarðanatöku. Iðunn, Reykjavík 1991:
150-73.
10. Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010
statement updated guidelines for reporting parallel group
randomized trials. J Pharmacol Pharmother 2010; 1: 100-7.
11. Rennie D. Trial registration. A great idea switches from
ignored to irresistible. JAMA 2004; 292: 1359-62.
12. Pitt B, Segal R, Martinez FA Meurers G, Coweley AJ, Thomas
I, et al. Randomised trial of losartan versus captopril in
patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan
in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997; 249: 747-52.

13. Pitt B, Pool-Wilson P, Segal R, Martinez FA, Dickstein K,
Camm AJ, et al. Effect of losartan compared with captopril,
on mortality in patients with symptomatic heart failure:
randomised trial-the Losartan Heart Failure Survival
Study ELITE II. Lancet 2000; 355: 1582-7.
14. Hoppe DJ, Schemittsch EH, Morsehead S, Tornetta B,
Bhandari M. Hierarchy of evidence. Where observational
studies fit in and why we need them. J Bone Joint Surg
2009; 91 Suppl.3: 27-32.
15. Stampfer MJ, Hennekens CH, Manson JE, Colditz GA,
Rosner B, Willett WC. Vitamin E consumption and the risk
of coronary disease in women. N Engl J Med 1993; 328:
1444-9.
16. Rimm EB, Stampfer M, Ascerio A, Giovannucci E, Colditz
GA, Willett WC. Vitamin E consumption and the risk of
coronary disease in men. N Engl J Med 1993; 328: 1450-6.
17. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study
Investigators. Vitamin E supplementation and cardiovas-
cular events in high risk patients. N Engl J Med 2000; 342:
154-60.
18. Psaty BM, Prentice RL. Minimizing bias in randomized
trials: the importance of blinding. JAMA. 2010; 304: 793-4.
19. Hanson L, Hedner T, Dahlöf B. Prospective randomized
open blinded endpoint (PROBE) study; a novel design for
intervention trials. Blood Press. 1992; 1: 113-9.
20. Hopewell S, Boutron I, Altman DG, Ravaud O.
Incorporation of assessment of risk of bias of primary
studies in systematic reviews of randomized trials: a cross-
sectional study. BMJ 2013; 3: e003342.
21. Loscalzo J. Clinical trials in cardiovascular medicine in an
era of marginal benefit, bias and hyperbole. Circulation
2005; 112: 3026-9.
22. Loughlin M. The search for substance: a quest for the
identity-conditions of evidence-based medicine and som
comments on Djulbegovic,B, Guyatt, G.H. and Schcroft,
R.E. (2009) Cancer Control, 16, 158-168. J Eval Clin Practice
2009; 15: 910-4.
23. Reith C, Landray M, Devereaux PJ, Bosch J, Granger CB,
Baigent C, et al. Randomized clinical trials: removing
unnecessary obstacles. N Engl J Med 2013; 369: 1061-1065.
24. World Medical Association Declaration of Helsinki.
Recommendations guiding physicians in biomedical
research involving human subjects. JAMA 1997; 277: 925-
926.
25. Charlton B. Fundamental deficiencies in the megatrial
methodology. Current Controlled Trials Cardiovasc Med
2001; 2: 2-7.
26. Antman E, Weiss S, Loscalzo J. Systems pharmacology,
pharmacogenetics, and clinical trial design in network
medicine. Wiley Interdisciplinary Rev. Systems Biol Med
2012; 4: 367-83.
27. Montori VM, Brito JP, Murad MH. The optimal practice of
evidence-based medicine incorporating patient preferen-
ces in practice guidelines. JAMA 2013; 310: 2503-4.
28. Kunz R, Oxman AD. The unprictability paradox: review of
empirical comparisons of randomized and non-randomi-
zed clinical trials. BMJ 1998; 317: 1185-90.
29. Gordon D, Taddel-Peters W, Marcette A, Antman M,
Kaufman PG, Lauer MS. Publication of trials funded by
the National, Lung and Blood Institute. N Engl J Med 2013;
369: 1926-34.
30. Altman DG. Transparent reporting of clinical trials is
essential. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1231-5.
31. Chalmers I, Glasziou P. Avoidable waste in the production
and reporting of research evidence. Obstet Gynecol 2009;
114: 1341-5.
32. Ioannidis JP, Greenland S, Hlatky MA, Khoury M, Mcleod
MR, Moher D. Increasing value and reducing waste in
research design, conduct, and analysis. Lancet 2014; 383:
166-75.
33. Guyatt G. Evidence-based medicine: past, present
and future. McMaster Univ Med J 2003; 1: 27-32.

Heimildir
232 LÆKNAblaðið 2014/100
S A G A L Æ K N I S F R Æ Ð I N N A R