Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 01.04.2014, Blaðsíða 28

Læknablaðið - 01.04.2014, Blaðsíða 28
228 LÆKNAblaðið 2014/100 stöðum. Á hinn bóginn geta bæði þátttakendur og rannsakendur haft neikvæðar væntingar, óttast hjáverkanir og svo framvegis. Í vel skipulagðri og vel gerðri slembirannsókn er horfst í augu við að sveigð er áhrifavaldur í hverri einustu vísindarannsókn og það er grundvallaratriði að lágmarka áhrif hennar. Rannsóknarsnið sem er framskyggnt, tryggir að tilviljun ráði skipun í rannsóknarhópa, að hóparnir séu sambærilegir og að hvorki þátttakendur né rann- sakendur viti í hvaða íhlutunarhópi hver þátttakandi er, leitast við að lágmarka sveigð (system error). Að auki er með tölfræðilegum aðferðum lagt hlutlægt mat á þann breytileika í niðurstöðum sem tilviljun veldur (random error). Þar hafa slembirannsóknir þó enga sérstöðu. Sambærilegir rannsóknarhópar og hin skipulega glíma við sveigð er hins vegar sérstök og undirstrikuð í einkunnarorð- unum framskyggn (prospective), slembun (randomization), blindun (blinded, double blind) og í samanburði á áhrifum íhlutunar á sam- bærilega hópa (controlled trial). Sú gagnrýni á slembirannsóknir sem síðar verður rædd snýst að verulegu leyti um misbresti á því að lúta þeim skilyrðum sem felast í þessum einkunnarorðum. Framskyggn rannsókn Hið framskyggna rannsóknarsnið er viðurkennt grundavallarat- riði eins og glöggt kemur fram í hinum ströngu kröfum sem settar hafa verið fram um þetta atriði og snerta alla þætti í skipulagi, framkvæmd og kynningu á niðurstöðum:6,10 1. Rannsóknarspurning skýrt fram sett áður en rannsókn hefst. 2. Endapunktar fyrirfram ákveðnir (dánartíðni, innlagnir á sjúkrahús, og svo framvegis). 3. Nákvæmlega skilgreint hverjir koma til greina sem þátttakendur (aldur, kyn, sjúkdómsgreining og fleira) og hvaða skilmerki útiloka þátttöku (ákveðnir sjúkdómar, sjúkdómseinkenni eða rannsóknar- niðurstöður). 4. Reglur um tímalengd rannsóknar ákveðnar fyrirfram og einnig á hvaða forsendum megi eða eigi að stöðva rannsóknina. 5. Nákvæmlega skilgreint fyrirfram hvernig skuli unnið úr gögnum, hvaða tölfræðileg skilmerki gilda og hvaða undirhópa þátttakenda eigi að skoða sérstaklega. 6. Þegar rannsókn hefst ber að skrá hana í alþjóðlegan gagnagrunn.11 Þannig er unnið gegn því að neikvæðar niðurstöður eða lítt áhuga- verðar frá einhverju sjónarmiði liggi í þagnargildi (birtingarsveigð, „publication bias“). Í lok rannsóknar vakna að sjálfsögðu fjölmargar nýjar spurn- ingar og nýir möguleikar í úrvinnslu. Sem dæmi má nefna að niðurstöður geta gefið tilefni til að bera saman undirhópa, til að athuga samband við nýjar mælistærðir og vekja jafnvel athygli á nýjum endapunktum. Slík úrvinnsluaðferð nefnist „post hoc“-úr- vinnsla, það er rannsóknarspurningarnar eru skilgreindar eftir að niðurstöður liggja fyrir. Ef litið er á slíka úrvinnslu sem þátt í að setja fram nýjar vinnutilgátur til að prófa í nýrri rannsókn (hy- pothesis generating) er um að ræða rökrétt skref fram á við í þekk- ingarleitinni. En slík post hoc-úrvinnsla er ekki hluti af hinni upp- haflegu rannsókn heldur hugsanlegt upphaf að nýrri. Þetta snertir grundvallaratriði hinnar vísindalegu aðferðar. Í lok rannsóknar geta af tilviljun fundist tengsl sem líta út fyrir að vera tölfræði- lega marktæk en eru það í raun ekki og endurspegla því engan raunveruleika. Stundum er talað um að pynta gögnin þar til þau játa þegar í lok rannsóknar er leitað með tölfræðilegum prófum að tengslum milli rannsóknarstærða. Þarna kemur sveigð að sjálf- sögðu við sögu því allir rannsakendur vonast eftir áhugaverðum og „marktækum“ niðurstöðum enda snertir það hagsmuni þeirra og jafnvel tilvist á margvíslegan hátt. Hér skal aðeins nefnt eitt dæmi til að undirstrika að sérhver framskyggn slembirannsókn svarar eingöngu þeim spurning- um sem settar eru fram í upphafi rannsóknar. Svokölluð ELITE- rannsókn12 var hönnuð til að svara spurningunni hvort meðferð hjartabilaðra sjúklinga með angiotensin II hemlinum lósartan ylli síður skerðingu í nýrnastarfsemi en meðferð með ACE-hemlinum kaptópríl. Svarið við þeirri spurningu gleymdist nánast þegar í ljós kom við úrvinnslu gagnanna að dánartíðni í lósartan-hópnum virtist marktækt lægri en í kaptópríl-hópnum. Þótt niðurstaðan væri kynnt með þeim fyrirvara að hér væri um post hoc-úrvinnslu að ræða og áhrif á dánartíðni hefði ekki verið hluti af upphaflegu rannsóknarspurningunni, höfðu þessi tíðindi samt þau áhrif að þúsundir hjartabilaðra sjúklinga um allan heim voru meðhöndl- aðir með lósartan. Vísindamennirnir og lyfjafyrirtækið sem að rannsókninni stóðu tóku ábyrga afstöðu og hönnuðu nýja rann- sókn (ELITE II) þar sem spurt var hvort lósartan drægi fremur úr dánarlíkum hjartabilaðra sjúklinga en kaptópríl.13 Til þess þurfti miklu stærri rannsókn og kostnaðarsamari, því íhlutunarrann- sóknir sem snúast um dánarlíkur þurfa að vera fjölmennari en rannsóknir sem snúast um aðra klíníska endapunkta því íhlut- unin hefur aðeins áhrif á hluta dánarorsakanna. Þegar hinni stóru ELITE II-rannsókn lauk lá fyrir nýtt svar: Gagnstætt þeim vís- bendingum sem post hoc-úrvinnsla fyrri rannsóknar gaf til kynna var enginn marktækur munur á dánartíðni í meðferðarhópunum tveimur en þó aðeins lægri meðal þeirra sem meðhöndlaðir voru með kaptópríli. Þótt öll kurl séu örugglega ekki komin til grafar, er ekki réttlætanlegt að velja fremur lósartan en kaptópríl í því skyni að bæta horfur hjartabilaðra sjúklinga. Í þessari sögu voru engin sérstök mistök gerð. Þvert á móti voru viðbrögðin við vísbendingum post hoc-úrvinnslunnar ábyrg og vísindalega rökrétt. Sagan áréttar hins vegar mikilvægi hins fram- skyggna rannsóknarsniðs; að framskyggn slembirannsókn snýst aðeins um þá rannsóknarspurningu sem sett er fram í upphafi rannsóknar en ekki þær spurningar sem vakna þegar niðurstöður liggja fyrir. Þær verður að prófa í nýjum rannsóknum. Slembun Slembun snýst um að láta hendingu ráða skipun þátttakenda í rannsóknarhópa, ekki rannsakendur eða þátttakendur. Með því er unnið gegn sveigð6 auk þess sem slembun er öruggasta aðferðin til að tryggja að í hópana sem bornir eru saman dreifist jafnt þeir áhrifavaldar, þekktir eða óþekktir, sem áhrif geta haft á niðurstöð- urnar; með öðrum orðum að rannsóknarhóparnir séu sambæri- legir og eini munurinn sé fólginn í íhlutuninni sjálfri. Segja má að slembun sé eina aðferðin sem dugar til að losna undan áhrifum óþekktra áhrifa- eða orsakavalda.14 Lýsandi faraldsfræði fæst einnig við samanburð á hópum en þeir eru jafnan ólíkir á margvíslegan hátt. Þótt þróaðar hafi verið S A G A L Æ K N I S F R Æ Ð I N N A R
Blaðsíða 1
Blaðsíða 2
Blaðsíða 3
Blaðsíða 4
Blaðsíða 5
Blaðsíða 6
Blaðsíða 7
Blaðsíða 8
Blaðsíða 9
Blaðsíða 10
Blaðsíða 11
Blaðsíða 12
Blaðsíða 13
Blaðsíða 14
Blaðsíða 15
Blaðsíða 16
Blaðsíða 17
Blaðsíða 18
Blaðsíða 19
Blaðsíða 20
Blaðsíða 21
Blaðsíða 22
Blaðsíða 23
Blaðsíða 24
Blaðsíða 25
Blaðsíða 26
Blaðsíða 27
Blaðsíða 28
Blaðsíða 29
Blaðsíða 30
Blaðsíða 31
Blaðsíða 32
Blaðsíða 33
Blaðsíða 34
Blaðsíða 35
Blaðsíða 36
Blaðsíða 37
Blaðsíða 38
Blaðsíða 39
Blaðsíða 40
Blaðsíða 41
Blaðsíða 42
Blaðsíða 43
Blaðsíða 44
Blaðsíða 45
Blaðsíða 46
Blaðsíða 47
Blaðsíða 48
Blaðsíða 49
Blaðsíða 50
Blaðsíða 51
Blaðsíða 52
Blaðsíða 53
Blaðsíða 54
Blaðsíða 55
Blaðsíða 56
Blaðsíða 57
Blaðsíða 58
Blaðsíða 59
Blaðsíða 60

x

Læknablaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.