Læknablaðið - 01.04.2014, Blaðsíða 27

LÆKNAblaðið 2014/100 227

Í T i l E F n i 1 0 0 Á R a Ó S l i T i n n a R Ú T G Á F U l æ k n a b l a ð S i n S
blindun og siðfræðileg rök fyrir slembun og notkun sýndarlyfs
(placebo control). Loks birtu þeir niðurstöður sínar í einstaklega vel
skrifaðri vísindagrein þar sem aðferð framskyggnrar slembirann-
sóknar var ítarlega sett fram og rökstudd.3 Efasemdamenn voru
margir og sérstaklega þótti hugmyndin um samanburðarhóp sem
fengi sýndarlyf ógnvekjandi.4 Aðferðin öðlaðist þó fljótt sterka
stöðu innan læknisfræði og annarra heilbrigðisvísinda. Engu að
síður er ólíklegt að nokkur höfundanna né lesendanna hafi séð
fyrir hvílíkt reginafl í læknisfræðilegri þekkingarleit þessi rann-
sóknaraðferð yrði, né hvílíkri stöðu hún myndi ná í heilbrigðis-
kerfum flestra landa á nokkrum áratugum.
En hver er þá staða framskyggnra slembirannsókna í dag?
Í fyrsta lagi má segja að niðurstöður slíkra rannsókna séu ein-
hvers konar hæstaréttardómur um tiltekin meðferðarúrræði og
mörg dæmi eru um að slembirannsókn hafi hnekkt niðurstöðum
annarra rannsóknaraðferða, til dæmis meinalífeðlisfræði, lýsandi
faraldsfræði eða tilfellamiðaðra rannsókna.5 Í öðru lagi eru niður-
stöður framskyggnra slembirannsókna forsenda nýskráningar
lyfja, skráningar nýrra ábendinga fyrir lyfjameðferð og fjölmargra
annarra íhlutana. Loks má segja, og ef til vill vegur það þyngst,
að framskyggn slembirannsókn sé grundvöllur gagnreyndrar
læknisfræði (evidence based medicine) og annarrar gagnreyndrar
heilbrigðisþjónustu þótt aðrar aðferðir komi einnig við sögu5-7 eins
og síðar verður rakið. Notagildi hennar hefur því aukist jafnt og
þétt og nær nú til miklu fleiri sviða en í fyrstu þegar allt snerist
um samanburð á lyfjum og lyfleysu eða samanburð á tveimur
eða fleiri lyfjum. Skurðaðgerðir, geislameðferðir, sjúkraþjálfun,
innanæðaaðgerðir með belg og stoðnetum, atferlismeðferðir,
mataræði, bólusetningar, mat á aðferðum til sjúkdómsgreiningar
og jafnvel forvarnaraðgerðir eins og handþvottur eru dæmi um
íhlutanir sem jafnan eru settar undir gagnrýna prófun fram-
skyggnra slembirannsókna.6,7 Svipaðar aðferðir hafa verið notaðar
í félagsvísindum, meðal annars við mat á árangri hjálparstarfs í
þróunarlöndum með því að mæla áhrif íhlutunar á fátækt, heilsu,
næringarástand og menntun.8
Aðferðafræðilegur styrkur
Almennt er viðurkennt að hin framskyggna slembirannsókn sé
öflugasta aðferð sem þekkist til að meta hvort orsakasamband sé
milli íhlutunar (meðferðar) og meðferðarniðurstöðu (endapunkts).
Yfirburðirnir felast fyrst og fremst í því að þegar vel tekst til eru
rannsóknarhóparnir eins að öllu öðru leyti en því að þeir verða
fyrir mismunandi íhlutun. Hér er því um að ræða tilraun sem fyr-
irfram er skipulögð til að prófa ákveðna vinnutilgátu. Hún byggir
þannig á traustustu forsendum hinnar vísindalegu rannsóknarað-
ferðar og hugmyndin er í sjálfu sér einföld þótt framkvæmdin sé
miklu erfiðari. Þegar niðurstöður slíkrar tilraunar liggja fyrir þarf
að glíma við þá staðreynd að þrjár mögulegar skýringar geta verið
á niðurstöðunum. Í fyrsta lagi raunveruleg áhrif íhlutunar. Í öðru
lagi tilviljun. Í þriðja lagi sveigð eða bjögun (bias).6 Samkvæmt
skilgreiningu er sveigð kerfisbundin bjögun á raunverulegum eða
,,sönnum“ áhrifum tiltekinnar meðferðar þannig að niðurstöð-
urnar eru sveigðar frá sannleikanum.5,6,10 Þetta nýyrði fyrir erlenda
orðið ,,bias“ tjáir meira en orðið hlutdrægni og er ekki í eðli sínu
neikvætt, því sveigð er fyrst og fremst óhjákvæmileg staðreynd. Í
vísindarannsóknum á fólki verður að gera ráð fyrir að sveigð sé
alltaf til staðar. Sjúklingarnir vilja virka meðferð og þeir taka þátt
í rannsóknum af því þeir trúa því að nýja lyfið bjóði upp á eitt-
hvað nýtt og virkt. Í samanburðarhópum sem fá sýndarlyf hefur
oft verið áætlað að viðunandi bati af ,,meðferðinni“ fáist hjá 30-
40% sjúklinganna.6 Þetta hlutfall er að vísu mjög breytilegt og háð
aðstæðum en hefur í sumum tilraunum verið enn hærra. Svo sterk
geta áhrif jákvæðra væntinga verið. Þótt rannsakendur séu af ein-
lægni að leita sannleikans, vonast þeir að sjálfsögðu eftir áhuga-
verðum niðurstöðum sem í reynd merkir oftast jákvæðum niður-
Mynd 2. Brautryðjendur á sviði slembirannsókna. Frá vinstri, Richard Doll, D´Arcy Hart og Bradford Hill.