Læknablaðið - 01.06.2014, Blaðsíða 22

342 LÆKNAblaðið 2014/100
Í T i l E F n i 1 0 0 Á R a Ó S l i T i n n a R Ú T G Á F U l æ k n a b l a ð S i n S
komu meðgöngu sé þekktar hjá þeim konum.7 Þetta segir sitt um
gæði meðgönguverndar á Íslandi. Nákvæm skráning fæðinga frá
19728 hefur gert alla upplýsingaöflun markvissari og síðastliðna
tvo áratugi hafa árlegar skýrslur með ítarlegum upplýsingum um
fæðingar og tengd atriði verið gefin út af Fæðingaskráningunni.3
Skimun fyrir fósturgöllum hófst 1984 við 19-20 vikna með-
göngulengd, og var tæpum tveimur árum síðar orðin almennt
atriði í meðgönguvernd.9 Þar var lögð áhersla á einsleita ákvörðun
meðgöngulengdar út frá ómmælingum,10 skimun fyrir alvarlegri
fósturgöllum, fylgjustaðsetningu og önnur skyld atriði, og heil-
brigðisstarfsfólki var kennt á framkvæmd skimunarinnar. Nær all-
ar konur hafa komið í þessa skoðun sem var eins og mæðraverndin
sjálf, gjaldfrí skoðun. Við þetta var bætt samþættu líkindamati upp
úr árinu 200011 og um 85% kvenna nýta sér nú það tilboð með upp-
lýstum hætti,12 enda þótt þar sé ekki um gjaldfría skimun að ræða.
Mæður/foreldrar velja sjálfar/sjálf að kaupa þessa viðbótarskoðun
við 11-14 vikna meðgöngulengd. Þegar þessi skimun hófst urðu
talsverðar samfélagslegar deilur um réttmæti hennar. Sú leið að
hafa skimunina ekki sjálfkrafa hluta mæðraverndar, heldur að láta
hana kosta peninga, varð til þesss að gagnrýni hætti að mestu. Fólk
velur sjálft hvort það vill kaupa skimun að fengum upplýsingum
um hana. Nú fæðast sjaldan börn með alvarlega fæðingargalla í
líkamsbyggingu eða meiriháttar litningafrávik. Ef það gerist, eða
frávik eru minniháttar, er oftast vitað um það áður, foreldrar og
aðrir nákomnir vel upplýstir og fæðingin undirbúin þannig að
barninu farnist sem best. Meiriháttar litningagallar svo sem þrí-
stæður 13, 18 og þrílitnun, finnast í flestum tilvikum. Ef Downs-
heilkenni greinist kjósa flestir foreldrar meðgöngurof, þó það sé
ekki algilt. Inngripum eins og legvatnsástungum hefur fækkað
í 1/5 hluta þess sem mest var. Þær greiningaraðgerðir sem gera
þarf, oftast fylgjusýnitökur, hafa verið gerðar með öryggi sem er
sambærilegt við það sem sést í öðrum löndum.13
Þó meðal íslenskra kvenna hafi mæður í elstu og yngstu aldur-
hópunum verið hlutfallslega fleiri en sést meðal nágrannaþjóða í
Norðvestur-Evrópu og offituvandinn sé verulegur, hefur burðar-
málsdauði haldist lágur og það með hóflegri inngripatíðni í fæð-
ingar, sem er nú með því lægsta sem sést í Evrópu. Fyrir 25 árum
var því spáð að enn mætti lækka burðarmálsdauða á Íslandi14 og
það hefur gengið eftir.15 Tíðni keisaraskurða hefur verið um 17-18%
af fæðingum undanfarin 15 ár og ekki aukist.3 Markvissar for-
varnir í formi leiðbeininga frá kvennadeild Landspítalans, grand-
skoðun og flokkun burðarmálsdauðatilvika og flokkun fæðinga
eftir svokölluðu Robson-flokkunarkerfi3 er meðal þeirra atriða sem
hafa stuðlað að þessu. Ekkert bendir til að börnum og mæðrum
farnist verr á Íslandi en annars staðar með tilliti til fylgikvilla fæð-
inga og jafnvel heldur betur.16-18
Vel skipulögð og gjaldfrí mæðra- og meðgönguvernd með skim-
un af þeirri gerð sem nú er stunduð verður áfram hornsteinn kven-
heilbrigði. Hún þarf að vera öllum aðgengileg, þar með talin 19-20
vikna ómskoðunin, ef hún á að ná þeim tilgangi að allar konur
njóti sömu gæða í meðgöngueftirlitinu til að tryggja öryggi þeirra
og ófæddra barna sem þær ganga með.
Getnaðarvarnir og meðgöngurof
Getnaðarvarnir snúa fyrst og fremst að kvenlíkamanum vegna
líffræðilegra þátta sem betra er að nálgast og breyta hjá konum,
þó ábyrgðin sé jöfn hjá báðum kynjum. Samsetta getnaðarvarna-
pillan var fyrst seld á Íslandi fyrir hálfri öld, 1964,19 og varð auk
smokksins, megin aðferðin sem ungar konur nýttu sér. Lykkj-
unotkun var fremur bundin við konur sem voru eldri og höfðu
átt barn. Hormónalykkjan, sem inniheldur prógestín-sterann levó-
norgestrel, hefur orðið vinsæl getnaðarvörn síðastliðinn áratug,
jafnvel meðal yngri kvenna, enda dregur mjög úr blæðingum með
notkun hennar vegna þynningar á legslímunni. Aðrar getnaðar-
varnir hafa haft minni þýðingu fyrir þýðið sem heild. Samfara
þessu hefur fæðingum á hverja konu fækkað, þó sú tala hafi hald-
ist við um 2,0 börn á konu í nær tvo áratugi. Það er það mesta sem
sést í Evrópu vestanverðri þar sem barnafjöldi á hverja konu hefur
verið á bilinu 1,3-1,8, jafnvel í löndum þar sem aðgengi að getnað-
arvörnum hefur opinberlega verið meira heft en á Íslandi. Víða í
nágrannalöndum eru getnaðarvarnir niðurgreiddar og lagt hefur
verið til að á Íslandi gæti slíkt verið heppilegt fyrir konur innan
tvítugs, enda hafa þunganir á ungum aldri ýmis aukaleg áhrif sem
skipta máli fyrir ungar konur, svo sem á menntun og afkomu. Í
lögum nr. 25 sem samþykkt voru á Alþingi 22. maí 1975 um ráðgjöf
og fræðslu varðandi kynlíf og barneignir og um fóstureyðingar og
ófrjósemisaðgerðir, var kveðið á um „að auðvelda skyldi almenn-
ingi útvegun getnaðarvarna, m.a. með því að sjúkrasamlög taki
þátt í kostnaði þeirra“. Þessu hefur aldrei verið framfylgt á Íslandi.
Talsverð umræða hefur verið um áhrif hormónagetnaðarvarna á
myndun blóðsega og áhrif á æðakerfið,20 og nauðsynlegt að ráðgjöf
um getnaðarvarnir taki mið af því.
Læknanemar hafa í meira en áratug staðið að fræðslu í yngri ár-
göngum framhaldsskóla um land allt um ábyrgt kynlíf og getnað-
arvarnir (Ástráður, astradur.is) á grundvelli jafningjafræðslu. Þetta
hefur verið mikilvæg viðbót við þá fræðslu sem tengist líffræði og
lífsleiknikennslu í skólum, og fræðslustarfi frá landlæknisembætt-
inu og Fræðslusamtökum um kynlíf og barneignir (fkb.is). Fræðslu
um getnaðarvarnir þarf þó að bæta verulega og lækka verð getn-
aðarvarna, einkum til yngstu kvennanna. Neyðargetnaðarvörnin
hafði lengi verið möguleg á Íslandi, en var lítið notuð þar til fyrir
um áratug, þegar betri lyfjaform komu til sögunnar.22 Bæði betri
fræðsla og tilvist neyðargetnaðarvarnarinnar og bætt aðgengi að
henni hafa sennilega stuðlað að því að tíðni fóstureyðinga hefur
ekki aukist að marki síðustu tvo áratugina þrátt fyrir fólksfjölgun.
Úrræðið „fóstureyðing“ og neyðargetnaðarvörnin þurfa að vera til
staðar í nútímasamfélagi. Um það og um túlkun laganna hefur ríkt
breið samfélagsleg sátt.
Fram til þess þegar lögin um fóstureyðingar (eða meðgöngurof;
termination of pregnancy) voru sett árið 1975, hafði túlkun fyrri laga
frá 1935 smám saman orðið frjálslyndari. Nýju lögin breyttu samt
með róttækum hætti aðgengi kvenna að því úrræði að láta fjarlægja
þungun sem þær töldu sig ekki geta gengið með. Heimildin náði
fram að 16 vikna meðgöngu, en vegna aðgerðatæknilegra atriða og
og til samræmis við tilmæli laganna hafa langflestar aðgerðir farið
fram innan 12 vikna (landlæknir.is). Lögin leyfa frjálslynda túlkun
fram að þeim tíma, en samt eru fóstureyðingar ekki „frjálsar“ á
Íslandi í þeim skilningi að lögin setja aðgerðunum skorður og
samþykki tveggja fagaðila þarf fyrir meðferð/aðgerð. Varðandi
ólæknanlega sjúkdóma og fósturgalla hafa efri mörkin verið við
22 vikur frá 1987 með hliðsjón af tilmælum um skráningu fæðinga
frá Alþjóða heilbrigðismálastofnuninni. Nokkurn tíma tók að ná
inn þeim möguleika að nota andhormóna og samdráttarlyfjaaðferð
til fóstureyðinga23, en vel hefur tekist við þá meðferðarbreytingu.
Meirihluti fóstureyðinga eru nú gerður snemma í meðgöngunni