Læknablaðið - 01.06.2014, Blaðsíða 24

344 LÆKNAblaðið 2014/100
Í T i l E F n i 1 0 0 Á R a Ó S l i T i n n a R Ú T G Á F U l æ k n a b l a ð S i n S
stað opinna aðgerða við til dæmis legnám, enda bataferlið hraðara
og skurðáverkinn minni. Undirbúningi undir aðgerðir hefur verið
umbylt og er nú hluti af bataferlinu (flýtibati, fast-track surgery). Af
aðgerðum vegna góðkynja sjúkdóma í legi og eggjastokkum eru
um 70-80% gerðar með kviðsjáraðferðum, svo og flestar aðgerðir
vegna utanlegþykktar.34
Á kvennadeild Landspítala var byrjað að falast eftir upplýstu og
skriflegu samþykki fyrir aðgerðum og þaðan breiddist sú venja út.
Með batnandi heilbrigði kvenna og færri barneignum hjá hverri
konu, áherslu síðasta áratugar á betri viðgerðir þegar spangartæt-
ing verður í fæðingu, og notkun nýrra meðferðarúrræða við trufl-
unum á tíðablæðingum (hormónalyf, hormónalykkja) hefur eins og
annars staðar dregið úr þörf fyrir kvensjúkdómaaðgerðum eins og
legnámi, legsigsaðgerðum og aðgerðum vegna blöðrumyndunar á
eggjastokkum. Sérhæfðar þvagfæraskurðlækningar kvenna hafa
þróast að nokkru í samvinnu við almennar þvagfæraskurðlækn-
ingar, þar með talið aðgerðir með net-ísetingu undir þvagrás til
að lagfæra áreynsluþvagleka þar sem árangur er allt að 70-90%.
Sami árangur næst við legsigsaðgerðir með stoðneti í erfiðari til-
vikum, en þessar aðgerðir eru þess eðlis að mikla sérhæfni þarf
til og líklegt að þær verði ekki gerðar með nægum árangri nema
á einum stað á landinu. Þá hefur ítrekað verið bent á brýna þörf
á að aðgerðir vegna alvarlegri forma legslímuflakks þurfi að fara
fram við sérhæfðar aðstæður þar sem einnig er möguleiki á teymis-
vinnu og eftirfylgd aðila með mismunandi bakgrunn. Hér gilda
sömu viðhorf og til dæmis í meðferð krabbameins og varðandi
flóknari þvaglekavandamál. Þetta mun, með betri lyfja- og sjúkra-
þjálfunarúrræðum, leiða til þess að þörf fyrir aðstöðu til kven-
sjúkdómaaðgerða má mæta á færri stöðum á landinu. Þar þarf á
hinn bóginn að auka við sérhæfingu starfsfólksins og bæta teymis-
vinnu frá sjúkleikamati til aðgerðanna sjálfra (ef þær þarf) og eftir-
fylgdar. Sum vandamál, svo sem vegna bráðaþvagleka, asatíða og
innkirtlavandamál þarf að meðhöndla þar sem völ er á góðri stoð-
greiningu á formi ómskoðana, segulómunar, sneiðmynda og fleiri
myndgreiningaraðferða (svo sem jáeindaskann, positron emission
tomography, PET). Nauðsynlegt er að framtíðarstefna sé mörkuð
sem tekur á slíkri sérhæfingarþörf.

Krabbameinsleitin og krabbameinsmeðferð
Fimmtíu ára leitarstarfs Krabbameinsfélagsins var nýlega minnst,
en það hófst 1964, 10 árum eftir að krabbameinsskráin var stofn-
sett. Leitin breytti mjög mörgu til betri vegar fyrir konur á Ís-
landi. Meginmarkmiðið var að finna forstig leghálskrabbameins,
en einnig aðrar meinsemdir í grindarholslífærum kvenna. Konur
tóku leitinni fegins hendi og mæting var jafnan góð fram undir síð-
ustu ár, ekki síst vegna þess að læknar sem önnuðust leitina voru
lærðir kvensjúkdómalæknar sem gátu veitt konunum ýmis stærri
eða smærri ráð og beint þeim til frekari meðferðar þegar þörf var
á slíku. Dánartíðni af völdum flöguþekjuafbrigðis leghálskrabba-
meins lækkaði um 90% og leitin hafði jákvæð áhrif til að minnka
kirtilfrumukrabbamein í leghálsi og legslímukrabbamein,36,37 en
ekki varð sami árangur varðandi eggjastokkakrabbamein og enn
hefur ekki fundist skimunaraðferð sem gagnast við þeim vágesti,
ekki heldur með ómun. Frá upphafi var góð gagnasöfnun tengd
leitinni og það ásamt með tölvuvæðingu hennar snemma og góðu
boðunarkerfi varð tilefni til ítarlegrar rannsóknarvinnu sem lagði
raunhæfan grundvöll að strafsreglum leitarinnar. Samhæfing
skimunar fyrir leghálskrabbameini og brjóstakrabbameinsleitar
var einnig jákvæð og breytingar á því nú hafa verið dregnar í efa.38,39
Enginn vafi getur þó leikið á því að leitin hafði jákvæð áhrif út fyrir
rammann sem henni var sniðinn. Konur urðu meðvitaðri um eigin
heilsu og stuðningur við leitina var almennur, ekki síst utan þétt-
býlissvæðanna. Ýmis vandamál, svo sem legsig og gömul ummerki
spangarskaða, voru greind og vísað til meðferðar og ýmsir kven-
sjúkdómar sem áður voru algengir sjást nú í minni mæli en áður.
Þar á leitin sinn hlut, þó fækkun barneigna og önnur tækifæri til
lækninga á kvensjúkdómum hafi líka komið til.
Á árinu 2011 var byrjað að bólusetja 12 ára stúlkur gegn human
papillomaveirunni, að vísu með tvígildu bóluefni sem ekki náði til
HPV-tegunda sem valda vörtuveirum og teljast líka til áhættuveira
fyrir leghálskrabbameini.37,40,41 Vænta má nýrra bóluefna sem taka
til fleiri stofna HPV-veirunnar (multivalent efni) og kepppikefli ætti
að vera að íslenskar stúlkur fái þá bestu vörn sem völ er á. Jafnframt
þarf að ræða bólusetningu hjá piltum á sama aldri. Enn er ekki
farið að skima fyrir veirunni í leghálssýnitöku, eins og æskilegt
væri til að geta gert eftir 30 ára aldur til að gera leitna markviss-
ari.41 Um leið þarf að finna leiðir sem höfða til ungs fólks til að
auka mætingu í leghálskrabbameinsleitina. Hún hefur minnkað
síðastliðinn áratug, einkum hjá yngri konum. Breyta þarf sýnitöku-
tækninni, endurmeta skipulag leitarstarfsins, ná til yngri kvenna
með nýjum hætti og undirbúa innkomu þeirra kvenna í leitina sem
hafa verið bólusettar, enda mun bólusetningin með tímanum kalla
á breytingar á leitarstarfinu..
Aðgerðir vegna krabbameina í kynfærum kvenna hafa lengi
verið fyrst og fremst gerðar á kvennadeild Landspítala af litlu
teymi sérhæfðra lækna. Langt er síðan ljóst varð hér sem annars
staðar að árangur mældur í fylgikvillum og lifun er bestur þar sem
meðferðin er á hendi fárra lækna sem geta viðhaldið nauðsynlegri
þekkingu og þjálfun. Það tók tíma að koma þessari breytingu í gegn
hér á landi, en heita má að nú leggi læknar ekki í slíkar aðgerðir
annars staðar. Bæta má skipulagt mat á eggjastokkameinsemdum
til að hámarka líkur á að kona með mögulegt illkynja æxli fari í
fyrstu og vel skipulagða aðgerð þar sem sérhæfing og stoðþjónusta
er fyrir hendi. Enn eru ekki til æxlisvísar sem duga til að greina
eggjastokkakrabbamein á frumstigum og of margar konur eru enn
að greinast á stigi 3 og 4. Þar til betri æxlisvísar finnast þarf að gæta
varúðar í greiningu og hafa lágan þröskuld við að senda konuna
til nánari rannsókna. Það gildir um alla lækna sem mögulega geta
verið tilkvaddir, og þá fyrst og fremst heimilislækna meltingar-
sjúkdómalækna og skurðlækna.
Brjóstakrabbameinsleitin með brjóstamyndatöku hefur verið
rekin á vegum Krabbameinsfélagsins í tengslum við legháls-
krabbameinsleitina. Frá 1973 var brjóstaþreifing í boði um leið og
leghálssýni var tekið og kvenskoðun gerð, en 1987 hófst skipulögð
leit að brjóstakrabbameini með brjóstaröntgenmyndatöku hjá
konum 35 ára og 40-69 ára og um leið var brjóstaþreifingu hætt
hjá þessum aldurshópum. Allmargar hendingarvalsathuganir hafa
sýnt árangur hjá konum á aldrinum 50-69 ára. Um aldarfjórðungs
reynsla er nú af þessu leitarferli með nánari greiningaraðgerðum ef
við á, svo sem ómun og vefjasýnitöku. Árangurinn hefur þó verið
dreginn í efa vegna tilhneigingar til ofgreiningar og vegna þess að
dánartíðni hefur ekki lækkað. Íslensku gögnin sem safnað hefur
verið á vegum Krabbameinsfélagsins sýna gagn af skimuninni42 og
erfitt er að sjá að henni verði ekki fram haldið meðan betri aðferðir
til greiningar hjá einkennalausum konum hafa ekki fundist.