Læknablaðið - 01.02.2016, Blaðsíða 14

74 LÆKNAblaðið 2016/102
R A N N S Ó K N
sjúklingum (22,2%). Rótarskipti (aortic root replacement) voru gerð
hjá 14 (31,1%) sjúklingum og hjá 10 þeirra þurfti einnig að skipta
um ósæðarloku en hjá fjórum var lokan varðveitt (valve sparing root
replacement). Ósæðinni var skipt út með Dacron®­gerviæð í 86,7%
tilfella en hjá fjórum einstaklingum var komið fyrir stífri innæða­
gerviæð (intraluminal ring graft) í flysjaða rishluta ósæðar í opinni
aðgerð. Síðarnefndu aðgerðirnar voru allar gerðar á nokkurra ára
tímabili á fyrri hluta tímabilsins og þessi tækni hefur ekki verið
notuð á Íslandi síðan 1995. Í einu tilfelli var ekki notast við gerviæð
heldur voru lög ósæðar saumuð saman. Fimm sjúklingar (11,1%)
gengust undir kransæðahjáveitu samtímis aðgerð á ósæð. Notuð
var blóðrásarstöðvun í djúpri kælingu hjá 14 (31,1%) sjúklingum
og var meðallengd blóðrásarstöðvunar 30 ± 18 mínútur. Notkun
á blóðrásarstöðvun í djúpri kælingu jókst marktækt á rann­
sóknartímabilinu og síðustu 6 árin (2009­2014) voru 47,8% aðgerða
framkvæmdar á þann hátt, miðað við 13,6% fyrir 2008 (p=0,04).
Aðgerðirnar tóku að meðaltali 394 ± 162 mínútur (bil: 207­944), þar
af var tími í hjarta­ og lungnavél 213 ± 87 mínútur (bil: 75­477) og
meðaltangartími 114 ± 58 mínútur (bil: 18­327).
Blæðing eftir aðgerð og notkun blóðhluta hjá sjúklingum sem
lifðu aðgerðina og lögðust inn á gjörgæslu er sýnd í töflu IV.
Allir sjúklingarnir fengu bæði rauðkornaþykkni og blóðvökva
eftir aðgerð og öllum nema fjórum voru gefnar blóðflögur (91,1%).
Fíbr ínógen fengu 27 einstaklingar (60,0%), tranexam­sýra var gefin
í 29 tilfellum (64,4%) og virkjaður faktor VII í 11 (24,4%) tilfellum.
Fylgikvillar eftir aðgerð eru sýndir í töflu V. Alvarlegir fylgi­
kvillar greindust hjá 60,1% sjúklinga. Algengastir voru endur­
aðgerð vegna blæðinga (29,3%), en tveir sjúklingar fóru í slíka
enduraðgerð oftar en einu sinni og hjá 7 (17,1%) þurfti að skilja
brjóstholið eftir opið vegna mikilla blæðinga. Aðrir alvarlegir fylgi­
kvillar voru hjartadrep eftir aðgerð (20,0%) og heilaáfall (14,6%).
Minniháttar fylgikvillar greindust hjá 87,8% sjúklinga og var með­
ferð í öndunarvél lengur en 48 klukkustundir algengust (63,4%)
ásamt nýkomnu gáttatifi/flökti (63,4%) og aftöppun á fleiðruvökva
(36,6%). Tími í öndunarvél eftir aðgerð var að meðaltali 68 klukku­
stundir (± 393, bil: 13­2477). Upplýsingar um kreatínín­mælingu
lágu fyrir hjá 40 sjúklingum. Nýrnaskaði samkvæmt skilmerkjum
RIFLE greindist hjá 19 þeirra (47,5%), þar af voru 9 (22,5%) í RISK­
flokki, 3 (7,5%) í INJURY­ og 7 í FAILURE­flokki (17,5%).10
Þörf var á nýrnaskilun eftir aðgerð hjá fjórum sjúklingum
en enginn þeirra fékk langvarandi nýrnabilun. Tveir sjúklingar
þurftu að gangast undir endurteknar aðgerðir á neðri útlimum
vegna blóðþurrðar í ganglimum en í hvorugu tilfellinu þurfti að
grípa til aflimunar. Miðgildi legutíma á gjörgæslu voru 5 dagar
(bil: 1­61) en heildarlegutími á sjúkrahúsi voru 17 dagar (bil: 1­125).
Tíu sjúklingar (22,2%) létust innan 30 daga eftir aðgerð, þar
af fjórir á skurðstofu. Ekki var marktækur munur á dánartíðni á
milli fyrri og síðari hluta rannsóknartímabilsins (25% á móti 21%,
p=0,79). Heildarlifun var 71,4% ± 8,2% eftir 5 ár og 65,4% ± 9,4% 10
árum eftir aðgerð.
Umræða
Ósæðarflysjun er tiltölulega sjaldgæfur en lífshættulegur sjúk­
dómur sem er bæði erfitt að greina og meðhöndla. Þetta er fyrsta
rannsóknin þar sem árangur aðgerða vegna ósæðarflysjunar
af gerð A á Íslandi er kannaður en aðgerðirnar voru allar fram­
kvæmdar á einni stofnun af aðeins fjórum skurðlæknum.
Á fyrri hluta tímabilsins var gerð um það bil ein aðgerð á ári
en þeim fjölgaði verulega á síðari hluta tímabilsins, og á árunum
2012­2014 voru þær rúmlega 5 á ári. Ástæða þessarar fjölgunar er
ekki augljós en í erlendum rannsóknum hefur verið lýst aukinni
tíðni bæði gúlpa í brjóstholshluta ósæðar og flysjunar.11 Hugsan­
lega getur bætt aðgengi að myndgreiningu og vitundarvakning
um sjúkdóminn hin síðari ár skýrt hluta af þessari aukningu.
Einnig er hugsanlegt að í byrjun rannsóknartímabilsins hafi sjúk­
lingum ekki alltaf verið boðið upp á aðgerð þar sem reynsla af
slíkum aðgerðum hér á landi var takmörkuð þá. Á næstu árum
verður vonandi hægt að svara þessum vangaveltum, en í gangi
er rannsókn á nýgengi ósæðarflysjunar á Íslandi þar sem einnig
er litið á sjúklinga sem ekki gengust undir aðgerð, meðal annars
með því að fara yfir krufningaskýrslur og allar sjúkrahúslegur á
Íslandi sem tengjast ósæðarflysjun.
Sjúklingar voru margir alvarlega veikir við komu á sjúkra­
hús, til dæmis var nær helmingur þeirra í losti (með lágan blóð­
þrýsting) og þriðjungur hafði einkenni um hjartaþröng. Einnig
hafði fjórðungur sjúklinga einkenni blóðþurrðar til líffæra, sem
er svipað hlutfall og í erlendum rannsóknum þar sem því er lýst
í 25­31% tilfella.4,12,13 Ástand sjúklings við komu á sjúkrahús hefur
verulegt forspárgildi um skammtímalifun, en sjúklingar með
bæði hjartaöng og blóðþurrðareinkenni við komu eru í rúmlega
áttfaldri hættu á dauða eftir aðgerð borið saman við þá sem eru
án slíkra einkenna.14
Tölvusneiðmyndataka var langalgengasta myndgreiningar­
aðferðin sem leiddi til greiningar flysjunar. Hún er fljótleg og til­
tölulega einföld í framkvæmd en krefst þó gjafar skuggaefnis sem
Tafla V. Snemmkomnir fylgikvillar. Sjúklingur getur haft fleiri en einn fylgikvilla.
Fjórum sjúklingum sem létust í aðgerð er sleppt. Fjöldi sjúklinga og hlutfall.
Fjöldi %
Alvarlegir fylgikvillar 25 60,1
Enduraðgerð vegna blæðinga 12 29,3
Hjartadrep tengt aðgerð* (n=35) 7 20,0
Barkaraufun 4 9,8
Nýrnaskilun 4 9,8
Heilaáfall 6 14,6
Djúp sýking í bringubeini 1 2,4
Minniháttar fylgikvillar 36 87,8
Nýtilkomið gáttatif/flökt 26 63,4
Öndunarvélameðferð >48 klukkustundir 26 63,4
Tímabundin blóðþurrð í heila (TIA) 2 4,9
Lungnabólga 13 31,7
Aftöppun fleiðruvökva 15 36,6
Þvagfærasýking 3 7,3
Yfirborðssýking í skurðsári 0 0,0
Dauði í aðgerð (n=45) 4 8,9
Dauði innan 30 daga (n=45) 10 22,2
*CK-MB mæling yfir 70 µg/L (hjá sjúklingum sem ekki höfðu hjartadrep fyrir aðgerð). TIA
= transient ischemic attack.