Læknablaðið - 01.02.2016, Blaðsíða 7

LÆKNAblaðið 2016/102 67
R I T S T J Ó R N A R G R E I Nhttp://dx.doi.org/10.17992/lbl.2016.02.62
Ónauðsynleg sýklalyfjanotkun er talin
eiga stærstu sök í hratt vaxandi sýklalyfja­
ónæmi meðal helstu sýkingavalda manns­
ins. Það er því mat Alþjóðaheilbrigðisstofn­
unarinnar (WHO) að eitt af veigamestu
verkefnum heilbrigðiskerfa heims sé að
taka á þessum vanda.1 Notkun sýklalyfja
í landbúnaði hefur síðan víða verið enn
meiri en meðal manna.2 Tengsl milli sýkla­
lyfjanotkunar og þróunar ónæmis er vel
þekkt, meðal annars með stökkbreytingum
í erfðaefni baktería sem flust geta á milli
tegunda og síðan útbreiðslu ónæmu stofn­
anna í þjóðfélaginu og á sjúkrahúsum á
kostnað þeirra næmu. Auðvelt hefur verið
að sjá slík tengsl hér á landi milli eins al­
gengasta sýkingarvaldsins, lungnabólgu­
bakteríunnar svokölluðu, Streptococcus
pneumoniae, sem gjarna finnst í nefkoki
barna og getur valdið erfiðum sýkingum,
einkum miðeyrnabólgu, kinnholubólgu­
sýkingu og lungnabólgu.3 Kraftaverkalyfið
penisilín sem talið er hafa bjargað fleiri
mannslífum en nokkurt annað lyf og lengt
meðalaldur í hinum vestræna heimi um
meira en áratug, fékk því miður ekki lengi
griðstað í aldingarðinum Eden eftir að það
kom fyrst á markað fyrir rúmri hálfri öld.
Sama sagan hefur síðan verið með flest
önnur sýklalyf síðar og bakteríurnar orðið
ónæmar fyrir þeim og engin ný öflug lyf
í augsýn.1 Eins og segja má reyndar um
flestar lífverur, aðlagast bakteríuflóran
þannig breyttum umhverfisaðstæðum
hverju sinni. Það er hins vegar á valdi
lækna að sjá til þess að spilla flórunni ekki
um of, okkur öllum í hag síðar.
Síðastliðna tvo áratugi hefur verið
markvist unnið að því hjá heilbrigðisyfir­
völdum að draga úr óþarfa ávísunum
lækna á sýklalyf, einkum til barna með
væg sýkingareinkenni.3 Í slíkum tilfellum
er að jafnaði um veirusýkingar að ræða
þar sem sýklalyf koma að engu gagni eða
þá vægar bakteríusýkingar sem líkaminn
ræður í flestum tilvikum vel við.3 Þá er
frekar hvatt til nánara eftirlits með sýk­
ingareinkennum. Þannig hefur verið hægt
að komast hjá sýklalyfjagjöf í meirihluta
tilvika víða erlendis, einkum meðal barna.
Sýnt hefur verið fram á góðan árangur af
slíkum aðgerðum hér á landi á ákveðnum
landsvæðum yfir ákveðin tímabil. Í klín­
ískum leiðbeiningum Embættis landlækn­
is er nánar tiltekið um ábendingar fyrir
sýklalyfjameðferð varð andi flestar algeng­
ustu sýkingarnar og fyrsta val lyfja. Þar er
vert að hafa í huga að enn eitt vandamálið
hér á landi snýr einmitt að mikilli notkun
breiðvirkra sýklalyfja á kostnað þeirra
þröngvirku.
Í síðasta hefti Læknablaðsins var birt
grein eftir Önnu Mjöll Matthíasdóttur
og félaga um breytt viðhorf til sýklalyfja­
ávísana hjá íslenskum heimilis­ og heilsu­
gæslulæknum með tilliti til umræðunnar.4
Í niðurstöðum rannsóknarinnar má glöggt
sjá að ákveðin vitundarvakning hefur átt
sér stað um aukna árvekni gegn ónauð­
synlegri sýklalyfjameðferð. Spyrja má þó
af hverju svona illa hafi gengið að draga
úr mikilli og oft óþarfri sýklalyfjanotkun
hér á landi, á sama tíma og betur gengur
hjá nágrannaþjóðunum. Rannsóknir hafa
sýnt að ávísunarvenjur lækna á sýklalyf
ráðast af mörgum þáttum öðrum en bara
þekkingu læknis. Mikið vaktaálag, styttri
viðtalstímar, væntingar sjúklings, lyfja­
auglýsingar og vinnubrögð kollega í sömu
aðstæðum geta líka haft mikil áhrif á
ákvörðun um lyfjaávísun.5 Víða er undir­
mönnun í heilsugæslunni og vaktaálag því
mikið hér á landi, ekki síst á sjálfu höfuð­
borgarsvæðinu þar sem sýklalyfjanotkunin
er mest.
Sem betur fer er sýklalyfjaónæmi al­
varlegustu sýkingarvaldanna enn lítið
hér á landi miðað við víða erlendis, enda
landið frekar einangrað, þjóðin fámenn
og almennt heilbrigði gott. Engu að síður
höfum við á síðustu áratugum fengið
faraldra fjölónæmra pneumókokka sem
náð hafa bólfestu í nefkoki hjá allt að 20%
barna, sem rekja má að hluta til mikillar
sýklalyfjanotkunar þeirra.3 Sýkingum fjöl­
ónæmra sýkingarvalda á sjúkrahúsum má
einnig halda niðri með réttri notkun sýkla­
lyfja og áherslu á hreinlæti og góðar smit­
sjúkdómavarnir. Þetta er varnarbarátta þar
sem sífellt meira hefur samt orðið að láta
undan. Ákveðnir algengir sýkingarvaldar
á sjúkrahúsum erlendis eru hins vegar í
sumum tilvikum orðnir ónæmir fyrir öll­
um hugsanlegum sýklalyfjum sem til eru
og því aðeins tímaspursmál hvenær slíkar
sýkingar koma einnig upp hér á landi.
Fjölgun ferðamanna, aukinn innflutningur
á hverskonar hrávöru og tíð ferðalög land­
ans erlendis geta flýtt þessari þróun, bæði
í samfélaginu og á sjúkrahúsunum. Nýjar
bólusetningar gegn algengum sýklalyfja­
ónæmum bakteríustofnum í þjóðfélaginu,
til dæmis pneumókokkum, ættu líka að
geta dregið að minnsta kosti tímabundið
úr tíðni algengustu sýkinganna sem þeir
valda og skapað okkur betra tækifæri til
aðhaldsaðgerða. Það er þó alltaf á ábyrgð
læknanna sjálfra að nota sýklalyfin af meiri
kostgæfni en verið hefur og sporna þannig
gegn þróuninni. Vandi lækna er því sá að
bera hag sjúklingsins í huga, jafnhliða því
að viðhalda samfélagslegri ábyrgð á því
sem kann að þróast á morgun.
Heimildir
1. Center for Disease dynamics, economics and policy
2015. The state of the world´s antibiotics 2015. CDDEP:
Washington DC.
2. Sýklalyfjanotkun og sýklalyfjanæmi baktería í mönnum
og dýrum á Íslandi 2013. Landspítali, sóttvarnalæknir,
Lyfjastofnun, Matvælastofnun, 2014.
3. Arason VA, Sigurdsson JA. The problems of antibiotic
overuse. Scand J Prim Health Care 2010; 28: 65­6.
4. Matthíasdóttir AM, Guðnason Þ, Halldórsson M,
Haraldsson Á, Kristinsson KG. Breytt viðhorf til sýkla­
lyfjaávísana hjá íslenskum heimilis­ og heilsugæslulækn­
um. Læknablaðið 2016; 102: 27­31.
5. Petursson P. GPs’ reasons for “non­pharmacological”
prescribing of antibiotics: A phenomenological study.
Scand J Prim Health Care 2005; 23: 120­5.
Vilhjálmur
Ari Arason
bráðamóttöku
Landspítala
vaa@itn.is
Icelandic doctors can do much better - to halt
unnecessary antimicrobial prescriptions
Vilhjálmur Ari Arason, MD, GP, PhD
Emergency department, Landspítali - The National Univer-
sity Hospital of Iceland
Betur má ef duga skal Ein tafla á dag
Varnar heilablóðfalli og segareki að lágmarki til jafns við warfarín
Sambærileg blæðingarhætta og í meðferð með warfaríni en
marktækt færri innankúpublæðingar og dauðsföll vegna blæðinga
Að taka lyf einu sinni á dag við hjarta- og æðasjúkdómum
eykur líkur á því að lyfið sé leyst út af sjúklingi
eykur líkur á því að sjúklingur taki lyfið
eykur líkur á því að lyfið sé tekið á réttum tíma
samanborið við lyf sem taka þarf oftar
♦♦
♦♦
♦♦
Heimildir: 1. Samantekt á eiginleikum lyfs fyrir Xarelto. 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891.
3. Bae JP et al. Am J Manag Care 2012; 18:139-146. 4. Coleman CI et al. Curr Med Res Opin 2012; 28:669-680.
Fyrsti beini hemillinn á storkuþátt Xa til inntöku
3
2
2
*1
4
4
L.IS.11.2014.0086
Öryggisupplýsingar: Eins og almennt gildir um segavarnarlyf og blóðflöguhemla
verður að nota rivaroxaban með varúð hjá sjúklingum með aukna blæðingarhættu.1
Algengar aukaverkanir ( ≥1/100 til <1/10): Blæðingar: Í tannholdi, margúll, flekkblæðing,
blóðnasir, blóðhósti, blæðing í auga, blæðingar í húð og undirhúð, blæðing eftir aðgerðir, blæðing í meltingarvegi,
blæðing í þvag- og kynfærum. Aðrar: Blóðleysi, verkir í meltingarfærum og kvið, meltingartruflanir, ógleði, harðlífi,
niðurgangur, uppköst, lágur blóðþrýstingur, kláði, útbrot, verkir í útlim, sundl, höfuðverkur, skert nýrnastarfsemi,
hækkun á transamínasa, sótthiti, bjúgur í útlimum, skertur almennur styrkur og orka, marmyndun, rennsli úr sárum.1
Ekki er mælt með notkun Xarelto hjá sjúklingum með gervihjartalokur.1
*sem fyrirbyggjandi meðferð gegn heilablóðfalli og segareki hjá
fullorðnum sjúklingum með gáttatif án lokusjúkdóms og einn eða
fleiri áhættuþætti, svo sem hjartabilun, háþrýsting, aldur ≥ 75 ára,
sykursýki, sögu um heilablóðfall eða skammvinnt blóðþurrðarkast1