Læknablaðið - 01.02.2016, Blaðsíða 15

LÆKNAblaðið 2016/102 75
R A N N S Ó K N
getur valdið nýrnaskaða.15 Um fjórðungur sjúklinga fór í hjarta­
þræðingu fyrir skurðaðgerð; annaðhvort sem hluta af uppvinnslu
brjóstverkja eða til að meta ástand kransæða. Í dag er ekki mælt
með kransæðamyndatöku ef greining flysjunar liggur fyrir þar
sem tíðni alvarlegs kransæðasjúkdóms er lág og kransæðaþrengsli
hafa sjaldan áhrif á árangur aðgerðar. Einnig getur kransæða­
þræðing valdið rofi á flysjaðri ósæð.4,16
Aðgerðartækni var mjög breytileg eftir tímabilum og fór eftir
skurðlæknum en breyttist jafnvel hjá sama skurðlækni á þeim 23
árum sem rannsóknin náði til. Breytingar á aðgerðartækni hér á
landi hefur fylgt eftir þróuninni erlendis.7,17­23 Það á ekki síst við
um aukna notkun blóðrásarstöðvunar í kælingu eftir því sem leið
á rannsóknartímabilið.18
Tíðni fylgikvilla var há, sérstaklega tíðni enduraðgerðar vegna
blæðinga. Tæplega þriðjungur sjúklinga (29,3%) þurfti endurað­
gerð, þar af tveir sem þurftu fleiri en eina enduraðgerð. Hjá 7 af
12 þessara sjúklinga þurfti að skilja brjóstholið eftir opið til að
minnka líkur á hjartaþröng, og þeim síðan lokað þegar blæðing
hafði stöðvast. Í flestum erlendum rannsóknum er hlutfall end­
uraðgerða vegna blæðinga nokkru lægra, eða á bilinu 6­19%.4,24
Ástæða tíðra enduraðgerða vegna blæðinga er ekki ljós en tíðni
enduraðgerða hefur einnig verið há eftir aðrar hjartaaðgerðir á
Íslandi.25 Það getur verið að sá þröskuldur sem notast er við til
að taka sjúkling í enduraðgerð sé lægri hér á landi en erlendis,
til dæmis viðmið um magn blæðingar fyrstu klukkustundirnar
eftir aðgerð. Hér er þó sóknarfæri til að bæta árangur og fækka
enduraðgerðum vegna blæðinga. Tíðni annarra fylgikvilla eins og
heilablóðfalls, nýrnabilunar sem krafðist blóðskilunar og alvar­
legrar öndunarbilunar var svipuð og í erlendum rannsóknum.4
Dánarhlutfall innan 30 daga var 22,2% sem er sambærilegt og
í IRAD­rannsókninni (International Registry of Aortic Dissection)
sem er ein sú stærsta sinnar tegundar, en þar var 30 daga dánar­
tíðni 26%.1,8 Á stærri sjúkrahúsum erlendis sem sérhæfa sig í með­
ferð ósæðarflysjunar er 30 daga dánartíðni lægri en hér á landi,
eða allt niður í 3% en oftar á bilinu 10­13%.7,26 Þó verður að varast
beinan samanburð þar sem sjúklingaþýði í rannsóknum getur
verið mismunandi. Þannig er hugsanlegt að á sérhæfðustu sjúkra­
húsum erlendis séu veikustu sjúklingarnir látnir áður en þeir ná
á sjúkrahús, enda flutningstími lengri en hér á landi. Einnig sýna
rannsóknir að reynsla bæði skurðlækna og sjúkrahúsa af þessum
aðgerðum skiptir verulegu máli, til dæmis er 30 daga dánartíðni
eftir skurðaðgerð lægri hjá skurðlæknum sem gera fleiri en 5 að­
gerðir á ári og á sjúkrahúsum þar sem framkvæmdar eru fleiri en
13 aðgerðir á ári.27 Þetta á því ekki við hér á landi þar sem árlegur
fjöldi aðgerða er undir þessum mörkum.
Í þessari rannsókn mældist 5 ára lifun 71,4 og 10 ára lifun 65,4
sem er sambærilegt við erlendar rannsóknir, þar sem 5 ára lifun er
á bilinu 72­77% og 10 ára lifun 53­56%.7,21,28
Styrkleiki þessarar rannsóknar er að hún nær til heillar þjóðar.
Sjúklingarnir voru meðhöndlaðir á sömu stofnun af fjórum skurð­
læknum. Auk þess var eftirfylgd sjúklinga hvað varðar lifun nán­
ast 100%. Veikleiki við rannsóknina er að sjúklingaþýðið er frekar
lítið. Einnig tók aðgerðartækni nokkrum breytingum á tímabilinu
sem gerir erfiðara að leggja mat á árangur mismunandi aðgerða
eða bera árangur okkar saman við erlendar rannsóknir.
Þetta er fyrsta rannsókn á ósæðarflysjun af gerð A sem gerð er
á Íslandi. Aðgerðum hefur fjölgað umtalsvert á síðasta áratug án
þess að skýringin sé þekkt. Ekki sást marktæk breyting á lífslíkum
þessara sjúklinga á rannsóknartímabilinu, enda um fá tilfelli að
ræða. Fylgikvillar eru tíðir en árangur þessara flóknu aðgerða er í
megindráttum sambærilegur við erlendar rannsóknir. Það verður
að teljast jákvætt, ekki síst þegar litið er til þess hversu fá tilfelli
greinast árlega hér á landi.
Þakkir
Þakkir fær Gunnhildur Jóhannsdóttir skrifstofustjóri á skurðsviði
Landspítala fyrir aðstoð við öflun sjúkraskráa.
ENGLISH SUMMARY
Objectives: Acute type A aortic dissection is a life-threatening disease
associated with significant morbidity and mortality. Treatment is chal-
lenging and requires emergency surgery. This study presents for the first
time the short- and long-term outcome of acute type A aortic dissection
repairs in Iceland.
Materials and methods: A retrospective review of 45 patients (mean
age 60.7 ± 13.9 years, 68.9% male) treated for type A aortic dissection
at Landspitali University Hospital between 1992 and 2014. Data was
gathered from medical records about known risk factors, presenting
symptoms, type of procedure, complications and operative mortality.
Results: Out of 45 operations the majority (73.3%) was performed in
the second half of the study period. Nearly all patients presented with
chest pain and 46.7% were in shock on arrival. Malperfusion syndrome
was apparent in 26.7% of cases. A variety of operative methods were
used, including hypothermic circulatory arrest in 31.1% of the cases
and one-third of patients needed aortic root replacement. Reoperation
rate for postoperative bleeding was 29.3% and perioperative stroke
occurred in 14.6% of patients. The 30-day mortality rate was 22.2% (10
patients) and 5- and 10-year survival was 71.4 ± 8.2% and 65.4 ± 9.4%,
respectively.
Conclusions: The short-term outcomes of surgical repair for acute type
A aortic dissection in Iceland is comparable to neighbouring countries,
including 30-day mortality and long-term survival. Complications, howe-
ver, are common, especially reoperations for bleeding.
Outcomes of acute type A aortic dissection repairs in Iceland
Arnar Geirsson1, Inga Hlif Melvinsdottir1, Thorarinn Arnorsson1, Gunnar Myrdal Einarsson1, Tomas Gudbjartsson1,2
1Department of Cardiothoracic Surgery, Landspitali University Hospital, 2Faculty of Medicine, University of Iceland.
Key words: Aortic dissection type A, aortic aneurysm, open heart surgery, complications, operative mortality, survival.
Correspondence: Arnar Geirsson, arnarge@landspitali.is