Læknablaðið - Dec 2019, Page 29

LÆKNAblaðið 2019/105 565
Y F I R L I T
smitist helst í gegnum saur/munn smit en einnig munn/munn
smit.47 Með auknu hreinlæti og betri vistarverum seinustu ára-
tugi virðist hafa dregið verulega úr algengi H. pylori á Íslandi.48
Greining fer vanalega fram með töku og greiningu vefjasýna úr
magaspeglun. Einnig má greina H. pylori með svokölluðu ureasa-
blástursprófi sem er mjög næmt og sértækt próf, það er þó aðallega
notað til að kanna árangur af upprætingarmeðferð.47
Mat
Við mat á sjúklingum með bráða blæðingu frá meltingarvegi skipt-
ir sögutaka miklu máli, í mörgum tilvikum getur birtingarmynd
blæðingarinnar og lyfjasaga gefið góðar vísbendingar um orsök
blæðingar. Sjúklingar sem hafa blóðug eða korglituð uppköst eru
með blæðingu frá efri hluta meltingarvegar. Þeir einstaklingar
sem hafa tjöruhægðir (melena) eru líklegri til þess að hafa blæð-
ingu frá efri hluta meltingarvegar en um 5% þeirra hafa blæðingu
frá neðri hluta meltingarvegar.18 Blæðing frá neðri hluta meltingar-
vegar lýsir sér vanalega með ferskri blæðingu (hematochezia) eða
dumbrauðum (maroon-colored) hægðum. Ef sjúklingur hefur tals-
verða ferska blæðingu og óstöðug lífsmörk er mikilvægt að hafa í
huga að 2% allra sjúklinga með blæðingu frá efri hluta meltingar-
vega hafa ferska blæðingu um endaþarm1 og því mikilvægt að gera
magaspeglun sem fyrst í þessum sjúklingahópi. Magaspeglun ætti
að fara fram innan 24 klukkustunda eftir komu á spítala en ekki
hefur verið sýnt fram á hag við notkun styttri viðmiða (svo sem
12 klst.) en erlendar leiðbeiningar hafa þó fyrirvara á því að mjög
óstöðugir sjúklingar kunni að hafa hag af því að vera magspegl-
aðir sem fyrst, en þó ekki fyrr en tapað vökvarúmmál hefur verið
bætt upp og lífsmörk stöðug.49 Ristilspeglun ætti að gera innan
sólarhrings í sjúklingum með slæm klínísk teikn eða merki um
viðvarandi blæðingu, hjá öðrum ætti að framkvæma rannsókn við
næsta hentugleika.50
Hafa má í huga eftirfarandi hluti sem skipta máli í sögu: upp-
köst, í upphafi óblóðug sem síðar verða blóðug, tengjast Mallory-
Weiss-heilkenni, bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar benda til
sára í meltingarvegi, lifrarsjúkdómur eða líkamleg teikn um lifrar-
sjúkdóm geta bent til blæðingar frá æðagúlum í vélinda, fersk og
verkjalaus blæðing um endaþarm samrýmist ristilpokablæðingu,
skyndilegur kviðverkur með niðurgangi og blóði um endaþarm
getur bent til blóðþurrðar í ristli, tíðar klósettferðir með slími og
blóði benda til ristil- eða þarmabólgusjúkdóma (inflammatory bowel
disease) og að lokum benda hægðatregða og verkir í endaþarmi til
gyllinæðar eða rifu í endaþarmi. Þó ber þess að geta að skyndileg-
ur niðurgangur sem hefur hafist innan eins til tveggja sólarhringa
hjá sjúklingi sem leitar læknishjálpar (stundum blóðugur niður-
gangur) er oftast vegna bráðrar iðrasýkingar af bakteríuvöldum.
Slíka sjúklinga á yfirleitt ekki að spegla nema fyrir liggi neikvæðar
saurræktanir hjá sjúklingi sem sýnir engin batamerki. Fyrri saga
um blæðingu frá meltingarvegi og áfengisneysla eru einnig veiga-
miklir þættir í sögu.
Nýlega hafa verið sett fram áhættulíkön sem spá fyrir um hvaða
einstaklingar með bráða blæðingu frá efri hluta meltingarvegar
sem koma á bráðamóttöku munu ekki þurfa meðhöndlun á spítala
og er þannig hægt að útskrifa heim með áætlun um uppvinnslu
síðar. Glasgow-Blatchford blæðingarlíkanið (mdcalc.com/glasgow-
blatchford-bleeding-score-gbs) hefur komið best út af þeim líkönum
sem snúa að blæðingum frá efri hluta meltingarvegar, en það
inniheldur efirfarandi breytur: Blóðrauði, úrea, slagbilsþrýsting-
ur, kyn, púls ≥100, tjöruhægðir, yfirlið, saga um lifrarsjúkdóm og
hjartabilun.51 Sjúklingar með 1 stig eða minna á áhættulíkaninu
hafa tæplega 99% líkur á því að þurfa ekki meðhöndlun á spítala.51
Áhættulíkön með tilliti til blæðinga frá neðri hluta meltingar-
vegar eru skemur á veg komin en eitt slíkt hefur verið þróað hér
á Íslandi, SHA2PE líkanið (tafla III), en það hefur ekki verið sann-
reynt á framskyggnum hátt hér á landi eða í erlendu þýði.52 Að-
eins 4 af 181 (2%) sjúklingum sem notaðir voru til þess að gagn-
reyna líkanið voru ranglega flokkaðir sem sjúklingar ólíklegir til
þess að þurfa meðhöndlun á spítala. Sjúklingar með eitt stig eða
minna samkvæmt SHA2PE-líkaninu hafa 96% líkur á því að þurfa
ekki meðhöndlun á spítala. Oakland-líkanið, (mdcalc.com/oakland-
score-safe-discharge-lower-gi-bleed) er annað slíkt áhættulíkan sem
var þróað út frá rannsókn sem var úttekt á landsvísu í Bretlandi
sem náði til tæplega 2400 sjúklinga með blæðingu frá neðri hluta
meltingarvegar, þau sannreyndu líkanið á tveimur breskum spít-
ölum sem ekki tóku þátt í rannsókninni.53 Líkanið inniheldur
breyturnar: aldur, kyn, fyrri saga um blæðingu frá neðri hluta
meltingarvegar, niðurstöður endaþarmsskoðunar, hjartsláttur,
slagbilsþrýstingur og blóðrauðagildi. Sjúklingar með 8 stig eða
minna höfðu 95% líkur á því að þurfa ekki meðhöndlun á spítala.53
Meðferð
Lyf
Prótonupumpu-hemlar eru notaðir við blæðingum frá efri hluta
meltingarvegar en slembiraðaðar rannsóknir hafa sýnt fram á
lægri tíðni endurblæðinga, minni hættu á endurtekinni maga-
speglun og sömuleiðis minni hættu á skurðaðgerð.54,55 Óvissu hef-
ur gætt um hvort dreypi með prótonupumpu-hemli hafi ávinning
fram yfir töflumeðferð eða ósamfellda meðferð í æð en dreypi er
dýrara, eykur hjúkrunarþyngd og er hamlandi fyrir sjúkling. Al-
þjóðlegar leiðbeiningar frá 2010 taka ekki skýra afstöðu til þessar-
ar spurningar56 og nýrri leiðbeiningar frá Evrópu og Asíu gera
það ekki heldur en ýja þó að því að sídreypi geti verið óþarfi.49,57
Nýlegar safngreiningar benda sterklega til þess að meðferð með
dreypi borið saman við meðferð með töflum/ósamfelldri meðferð
í æð minnki ekki líkur á klínískt mikilvægum endapunktum, svo
Tafla III. Sjúklingar með eitt stig eða minna hafa 96% líkur á því að þurfa ekki
meðhöndlun á spítala.
SHA2PE-áhættulíkanið Stig
Slagbilsþrýstingur <100mmHg (Systolic pressure) 1
Blóðrauðagildi (Hemoglobin value (g/L))
<105 2
105-120 1
Blóðflöguhamlandi meðferð (Antiplatelet therapy) 1
Blóðþynningarmeðferð (Anticoagulant therapy) 1
Púls >100 slög á mínútu (Pulse) 1
Blæðing á bráðamóttöku (Emergency room bleeding) 1