Læknablaðið - apr. 2019, Síða 21

LÆKNAblaðið 2019/105 173
R A N N S Ó K N
og þeirra sem fengu íhaldssama meðferð 66 ár (bil: 19-99) og var
munurinn marktækur (p<0,05). Hjá þeim sjúklingum sem með-
höndlaðir voru með íhaldssamri meðferð (n=643) var keri lagður í
gallblöðru hjá 88 (14%). Meðalaldur sjúklinga sem fengu kera var
71 ár (bil: 28-92) miðað við 62 ár hjá þeim sem ekki fengu kera
(p<0,05) og var hlutfall karla og kvenna jafnt. Sjúklingar sem fengu
kera höfðu haft einkenni (n=81) að meðaltali í fjóra daga (bil: 0-28)
fyrir komu á sjúkrahús, en tímalengd einkenna var óljós hjá 7 sjúk-
lingum. Við greiningu þeirra sem meðhöndlaðir voru með kera
voru hvít blóðkorn að meðaltali 15,7 x 109/L (bil: 2-68,3) og CRP
212 mg/L (bil: 4-524) hjá þeim sem meðhöndlaðir voru með kera.
Fjórðungur þeirra (n=22) var með einkenni sýklasóttar við grein-
ingu. Meirihluti sjúklinga sem fengu kera höfðu fylgisjúkdóma
(86%) og voru margir þeirra með fleiri en einn (tafla I). Alls höfðu
7 sjúklingar (8%) sem fengu kera fengið gallblöðrubólgu áður og
rúmlega þriðjungur sjúklinga (n=33, 38%) hafði farið áður í aðgerð-
ir á kviðarholi.
Þrjátíu og þrír sjúklingar (38%) sem fengu kera í gallblöðru
voru á blóðþynningarmeðferð við innlögn. Flestir sjúklinganna
voru á warfaríni, eða 17 (52%), en önnur lyf voru asetýlsalisýlsýra
(n=15, 45%), klópídógrel (n=1, 3%), rívaroxaban (n=1, 3%) og enoxap-
arínnatríum (n=1, 3%).
Keri var lagður í gegnum lifur hjá 62 sjúklingum (70%) en hjá 15
(17%) fór keri ekki gegnum lifur. Lega á kera var óviss hjá 11 sjúk-
lingum (13%). Ástungan var gerð ómstýrt hjá 58 sjúklingum (66%),
hjá 16 (18%) með aðstoð sneiðmyndatækis og hjá 14 (16%) var not-
ast við hvort tveggja. Keri var fjarlægður fyrir útskrift hjá flestum
sjúklinganna eða 71 (81%) en 17 (19%) sjúklingar voru útskrifaðir
með kera. Áður en keri var fjarlægður var gerð röntgenmyndataka
af gallvegum með skuggaefni um kera (secondary cholangiography)
hjá 71 sjúklingi (81%). Niðurstöður gallvegamyndatöku má sjá á
mynd 2. Meðaltímalengd kerameðferðar var 12 dagar (miðgildi
7, bil: 0-87), en óvíst var um tímalengd kerameðferðar hjá 5 sjúk-
lingum. Tímalengd kerameðferðar hjá sjúklingum (n=17) sem voru
útskrifaðir heim með kera var að meðaltali 39 dagar (miðgildi 44,
bil: 6-87) miðað við 7 daga (miðgildi 6, bil: 0-26) hjá sjúklingum
þar sem keri var fjarlægður inni á sjúkrahúsi (p<0,05). Hjá tveimur
sjúklingum var gerð bráðaaðgerð í legu þrátt fyrir kerameðferð.
Annar þeirra fékk sýklasóttarlost þrátt fyrir keraísetningu og
var því tekinn til aðgerðar brátt, sama dag og ástungan var gerð.
Hjá hinum dróst keri út og vegna viðvarandi einkenna þrátt fyrir
íhaldssama meðferð var ákveðið að taka hann til bráðaaðgerðar í
sömu sjúkrahúslegu, 26 dögum frá keraísetningu.
Gallblöðrutaka var gerð síðar hjá 43 (49%) af þeim 88 sjúk-
lingum sem fengu kera og fór aðgerðin fram að meðaltali 101
degi eftir ísetningu kerans (bil: 30-258). Flestar aðgerðirnar (n=41,
95%) byrjuðu sem kviðsjáraðgerðir en hjá 5 sjúklingum (12%) var
henni breytt í opna aðgerð. Hjá tveimur sjúklingum var ákveðið
að framkvæma opna gallblöðrutöku. Ákvörðun um opna aðgerð
var annars vegar vegna gruns um æxli í gallblöðru og hins vegar
vegna þess að sjúklingur hafði fengið gallblöðrubólgu tvisvar á
stuttum tíma og keri var í gallblöðru án viðkomu í lifur. Meðal-
aðgerðartími kviðsjáraðgerða (n=38) var 96 mínútur (bil: 41-227)
en opinna aðgerða (n=5) 123 mínútur (bil: 93-156) en munurinn var
ekki marktækur (p=0,29).
Upplýsingar um ASA-flokkun (American Society of Anesthes-
iologists classification) voru skráðar af svæfingalæknum fyrir 42
af þeim 45 sjúklingum sem fóru í gallblöðrutöku (93%). Níu sjúk-
lingar (21%) voru í ASA-flokki 1, 23 (55%) í flokki 2 og 10 (24%) í
flokki 3.
Sextíu og einn sjúklingur (69%) fengu ekki fylgikvilla eft-
ir ísetningu kera en 27 sjúklingar (31%) fengu alls 28 fylgikvilla.
Tuttugu þessara fylgikvilla (63%) tilheyrðu Clavien-Dindo-flokki
I þar sem engrar meðferðar er þörf. Algengasti fylgikvillinn var að
keri dróst út (n=20, 71%). Tveir sjúklingar (7%) þurftu nýjan kera og
einn (4%) var tekinn til bráðrar gallblöðrutöku eftir að keri rann út,
vegna viðvarandi einkenna. Aðrir fylgikvillar voru verkir vegna
kera (n=3, 11%) sem meðhöndlaðir voru með verkjalyfjum. Þrír
sjúklingar (11%) fengu gallleka og þurftu tveir þeirra bráðaaðgerð
vegna galllífhimnubólgu þar sem saumað var yfir gatið á gall-
blöðrunni. Einn sjúklingur fékk íhaldssama meðferð með verkja-
og sýklalyfjum. Hjá þessum þremur sjúklingum lá keri ekki gegn-
um lifur. Tveir sjúklingar (7%) fengu gallblöðrubólgu að nýju eftir
að kerameðferð lauk, báðir innan 30 daga frá keraísetningu og
eftir útskrift af sjúkrahúsi. Alls létust 5 sjúklingar (6%) innan 30
daga frá keraísetningu. Tveir létust eftir útskrift af sjúkrahúsi og
eftir að meðferð við gallblöðrubólgu var lokið (aldur 76 og 84 ár).
Þrír sjúklingar (3%) létust vegna undirliggjandi alvarlegs ástands í
tengslum við gallblöðrubólgu og sýklasóttarlost (aldur 80, 84 og 90
ár), þar af tveir innan sólarhrings frá keraísetningu.
Umræður
Mikill fjöldi sjúklinga leggst inn á Landspítala árlega með gall-
blöðrubólgu og lagðist sjúklingur inn annan hvern dag á því
tímabili sem hér var skoðað. Þriðjungur þeirra sjúklinga sem fékk
gallvegatengdar sjúkdómsgreiningar var með gallblöðrubólgu,
sem er í samræmi við aðrar rannsóknir og var meðalaldur þeirra
einnig sambærilegur fyrri rannsóknum.1,4,11 Meirihluti sjúklinga
með gallblöðrubólgu, eða um 80%, fóru í gallblöðrutöku en athygli
vekur að einungis helmingur þeirra fór í bráðaaðgerð. Þessar
niðurstöður eru í samræmi við amerískar og evrópskar rannsókn-
ir.1,2 Þrátt fyrir að skurðaðgerð sé ráðlögð meðferð við bráðri gall-
blöðrubólgu eru ýmsir þættir sem geta leitt til þess að aðgerð er
frestað, eins og tímalengd einkenna, undirliggjandi ástand sjúk-
Mynd 2. Skífuritið sýnir niðurstöður úr gallvegamyndatöku sem gerð var um kera
(n=71).
Skuggaefni flæðir í
skeifugörn, eðlileg
rannsókn (n=40)
Ekkert flæði úr
gallblöðru (n=14)
2420
56 Dren dregist út/
skuggaefni fer fyrir
gallblöðru (n=17)