Læknablaðið - apr. 2019, Side 22

174 LÆKNAblaðið 2019/105
lings, aðgengi að skurðstofu og fleira, eins og áður hefur komið
fram.12,14 Í ljós kom að sá hópur sjúklinga sem var meðhöndlaður
með íhaldssamri meðferð var marktækt eldri og líklegt að aldur
hafi haft áhrif á ákvarðanatöku um hvort aðgerð var framkvæmd
eða ekki.
Um 14% sjúklinga sem meðhöndlaðir voru með íhaldssamri
meðferð fengu kera í gallblöðru og var sá hópur marktækt eldri
en þeir sem ekki fengu kera. Ekki liggur fyrir samanburður við þá
sem fóru í bráðaaðgerð en þeir sjúklingar sem fengu kera voru í um
80% tilfella í ASA-flokki 2 og 3 og um 90% höfðu fylgisjúkdóma.
Þegar eldri rannsóknir eru skoðaðar kemur í ljós að hlutfall þeirra
sem meðhöndlaðir eru með kera er nokkuð minna en í okkar rann-
sókn, eða um 4-10%.4,15,16 Samkvæmt alþjóðlegum leiðbeiningum
um meðhöndlun gallblöðrubólgu er mælt með að stiga bólguna
meðal annars með myndgreiningu og nota það til viðmiðunar við
meðhöndlun, eins og nú er gert. Hins vegar er mælt með að með-
höndla sjúklinga með kera fyrr en verið hefur ef þeir hafa umtals-
verða bólgu og er ekki treyst í aðgerð vegna fylgisjúkdóma eða
tímalengdar einkenna.2 Á Landspítala hafa viðmið úr umræddum
leiðbeiningum verið almennt notuð, það er að framkvæma aðgerð
ef sjúklingur er talinn þola hana og tímalengd einkenna er minni
en 72 klukkustundir. Í nýrri útgáfu umræddra leiðbeininga er hins
vegar talað um að íhuga eigi að framkvæma aðgerð allt upp í 7
dögum eftir upphaf einkenna ef bólga með skoðun og myndgrein-
ingu er talin væg. Í afturskyggnri rannsókn eins og þessari er
hins vegar erfitt að meta ástæður fyrir því að bráðaaðgerð var ekki
framkvæmd og líklegt að meðhöndlun með blóðþynningu, fylgi-
kvillar og aðgengi að skurðstofum spili þar stórt hlutverk.
Mikilvægt er að gallblöðrukeri sé lagður gegnum lifur ef ekki
eru frábendingar fyrir því, svo sem meðferð með blóðþynn-
ingarlyfjum, storkukvillar eða vökvasöfnun í kvið. Lega kerans
gegnum lifur hindrar gallleka eftir að keri hefur verið fjarlægður.
Þetta er þó ekki alltaf tæknilega mögulegt. Þetta var gert hjá rúm-
lega 70% sjúklinga í þessari rannsókn sem er svipað hlutfall og
gerist í erlendum rannsóknum.16-19 Hjá 11 sjúklingum var ekki tek-
ið fram hvernig keri var lagður og ekki var hægt að staðfesta legu
hans síðar þegar myndrannsóknir voru yfirfarnar. Keri þessara
11 sjúklinga var lagður ómstýrt en erfitt getur verið að túlka óm-
skoðunarmyndir sem vistaðar eru við rannsókn og því mikilvægt
að þetta sé tekið fram í röntgensvari. Hjá þremur sjúklingum sem
fengu fylgikvilla var keri ekki lagður í gegnum lifur og fengu þeir
gallleka sem olli lífhimnubólgu hjá tveimur, með þeim afleiðing-
um að þeir þurftu bráðaaðgerð. Þetta undirstrikar mikilvægi þess
að keri sé lagður í gegnum lifur, séu ekki gildar ástæður til að
forðast það.
Meðalaldur sjúklinga sem fékk kera í bólgna gallblöðru var
71 ár og voru þeir marktækt eldri en sjúklingar sem ekki fengu
kera. Einkenni sjúklinga höfðu varað að meðaltali í fjóra daga og
er það sambærilegt öðrum rannsóknum.17,18,20 Röntgenmyndataka
um kera er oft gerð til að sjá hvort skuggaefni sem sprautað er
um kera flæði úr gallblöðru, niður í gallrás og út í skeifugörn. Ef
skuggaefnið flæðir ekki á þennan hátt eða ef steinn er í gallrás
(choledochus) eru meiri líkur á að einkenni taki sig upp að nýju.21
Tveir sjúklingar fengu endurtekna gallblöðrubólgu eftir að keri var
tekinn. Hjá öðrum var ekki gerð gallvegamyndataka um kerann
áður en hann var tekinn. Hjá hinum var sýnt fram á gallrásarstein
við gallvegamyndatöku og því framkvæmd röntgenrannsókn á
gallvegum og brisgangi með holsjá (Endoscopic Retrograde Cholangi-
opancreatography, ERCP). Sá fékk einkenni gallblöðrubólgu innan
mánaðar eftir að keri hafði verið fjarlægður og þá meðhöndlaður
með sýklalyfjum eingöngu. Þriðjungur sjúklinga fékk fylgikvilla
af keraísetningunni. Flestir fylgikvillar sem sáust í þessari rann-
sókn voru af flokki I samkvæmt Clavien-Dindo-flokkunarkerfinu
en sá hópur þarfnast engrar sérstakrar meðhöndlunar. Algengast
var að keri drægist út sem er sambærilegt því sem aðrar rannsókn-
ir hafa sýnt.8,15,17,22 Tveir þeirra þurftu nýjan kera en einn var tekinn
í aðgerð vegna viðvarandi einkenna. Fylgikvillatíðni fyrir flokk
II, IV var 29%. Fimm sjúklingar létust innan 30 daga frá ísetningu
kera. Tveir létust á hjúkrunarheimili af öðrum ástæðum, á hjúkr-
unarheimili eftir að meðferð við gallblöðrubólgu lauk. Þrír sjúk-
lingar létust hins vegar vegna sýklasóttar sem varð ekki snúið við
þrátt fyrir meðhöndlun með kera en ekki af beinum fylgikvillum
við keraísetninguna og eru því ekki teknir inn í fjölda sjúklinga
með fylgikvilla keraísetningar. Þessir þrír sjúklingar voru með-
höndlaðir á gjörgæslu og var ekki treyst í aðgerð vegna undirliggj-
andi ástands og var kera komið fyrir í þeirri von að hægt væri
að snúa við ástandi sýklasóttarlosts. Samkvæmt þessu er 30 daga
dánartíðni 6% sem er sambærilegt við aðrar rannsóknir sem hafa
sýnt fram á dánartíðni á bilinu 5-20% hjá sjúklingum sem fá kera
sem meðferð við gallblöðrubólgu.14,17-19 Líkt og í okkar rannsókn
hefur dánartíðnin í þessum rannsóknum verið rakin til alvarleika
gallblöðrubólgunnar frekar en að tengjast ísetningu kera.12
Tilgangur rannsóknarinnar var að skoða tíðni á notkun kera
í gallblöðru við bráðri gallblöðrubólgu og fylgikvillum þeirr-
ar meðferðar. Óhætt er að segja að tíðni á notkun kera er lág en
möguleiki á að hún aukist á næstu árum í samræmi við nýlegar
leiðbeiningar.2 Fylgikvillatíðni er einnig lág hér á landi. Helsti
styrkur þessarar rannsóknar er að hún tekur til allra sjúklinga sem
meðhöndlaðir voru með kera í gallblöðru við gallblöðrubólgu á
Landspítala á 7 ára tímabili. Helsti annmarki rannsóknarinnar er
að hún er afturskyggn og að upplýsingar um til dæmis ákvörðun
meðferðar og sjúkrasögu því ekki eins nákvæmar og verið hefði í
framskyggnri rannsókn. Höfundar telja því þörf á framskyggnri
rannsókn á sjúklingum með bráða gallblöðrubólgu. Þá væri meðal
annars hægt að skoða ástæður fyrir ákvörðun um meðferð, aðgerð
eða íhaldssama meðferð, og meta áhrif á einkenni sjúklings.
R A N N S Ó K N